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牙列重度磨耗咬合重建的研究进展

2019-6-3 15:06  来源:现代口腔医学杂志
编辑:胡月 杨佳迪 王旭 阅读量:17977

    磨耗是指发生在咀嚼过程中,因牙面与食物或者牙面之间发生的相互摩擦,从而造成牙齿硬组织的消耗,这种消耗的过程是缓慢地渐进性的。生理性磨耗具有积极意义,可消除早接触点,减少咬合创伤的发生,降低过高牙尖从而减少牙齿侧向力量,协调冠根比例,同时还可以对牙齿渐进性的近中移位进行代偿。然而,很多因素会导致病理性质的磨耗。病理性磨耗发生的原因涉及多方面,如口腔不良习惯(例如咬硬物、过量饮用碳酸饮料、睡眠磨牙、紧咬牙等),咬合关系紊乱,先天性牙齿结构发育不良(例如遗传性乳光牙本质、外胚层发育不全、釉质发育不全等),以及某些全身性疾病(例如食管逆流综合征)等原因,据研究表明饮食结构也与牙齿磨耗有关,非素食与饮酒是牙齿磨耗的重要因素。这些使得牙齿硬组织消耗与年龄增长不成正比,从而造成牙齿病理性的磨耗即重度磨耗。

    Whittake依据牙齿的磨耗程度将磨耗分为5 级,Smith 和Knight提出的牙齿磨耗指数(tooth wear idex,TWI),将磨耗分为4 级。TWI 作为判断病理性磨耗的指标,已得到广泛认同。重度磨耗多发生于中老年人群,并多合并牙列缺损。几乎所有老年人的牙齿均发生不同程度的磨耗,而发生重度磨耗的比例接近一半。牙齿重度磨耗会导致很多临床问题的出现。如牙本质层暴露致牙齿敏感,牙体剖解形态破坏,临床牙冠变短,食物嵌塞,导致龋病及牙周病的发生;全牙列的重度磨耗常常导致牙合曲线异常,咬合不稳定,咀嚼功能降低,出现咬腮、咬舌、咬龈等现象;重度磨耗还可能导致患者发音不清楚,面下1/3垂直距离变短,鼻唇沟变深,呈苍老面容;关节、神经肌肉方面,重度磨耗伴低位咬合患者可使升颌肌群紧张、关节腔内应力增加形成应力集中区,引起神经肌肉功能异常及颞下颌关节紊乱症,表现为咀嚼时出现疼痛、弹响、杂音、咀嚼不平衡等;除以上所述,重度磨耗还与一些全身疾病相关,可能导致某些老年患者消化系统疾病的出现或加重,也可能与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)相关,使生活质量下降等。

    因此,重建正常的咬合关系,从而恢复正确的颌位关系、稳定的垂直距离、缓解关节神经肌肉症状、提高咀嚼效率、改善面容及发音、提高生活质量,就显得意义重大。咬合重建能够实现的生理基础为牙周组织、咀嚼肌群、颞下颌关节以及周围神经组织都可以随着咬合关系的调整而发生适应性改变及功能性重塑。

    咬合重建是一种特殊的修复方式,它可以有效的阻断病理过程、重建和恢复生理机制。它是利用多种修复方法对牙列的咬合状态进行改造和重建的过程,同时也是对口颌系统再平衡和再改建的过程,从而纠正不协调的咬合关系,消除口颌系统紊乱。故咬合重建是解决牙列重度磨耗行之有效的治疗方法。磨耗的发生是渐进性过程,所以咬合重建并非以简单的方法就可以解决。

    牙列重度磨耗咬合重建是一个系统工程,不是单纯针对一个牙或一组牙的治疗修复,而是对全口牙列的系统且全面的治疗过程。包括全牙弓咬合面再造、颌位纠正、恢复合适垂直距离、重建正常咬合关系,并协调其与颞下颌关节及咀嚼肌群的功能,恢复口颌系统正常的生理功能,使颞下颌关节、咀嚼肌、咬合三者相互协调。咬合重建过程复杂且耗时较长,对修复技术要求高,而且离不开多学科协同治疗。并非所有重度磨耗患者都需要进行咬合重建修复。

    咬合重建的适应证应严格把握:①全牙列牙齿重度磨耗、咬合面形态破坏、咬合垂直距离降低导致肌肉疲劳酸痛,不能很好的行使正常咀嚼功能的患者以及颞下颌关节结构紊乱症患者;②多数牙缺失,邻牙倾斜移位、对颌牙伸长,余留牙存在严重磨耗,面下1/3 垂直距离过低或正中牙合位有偏移从而不能通过常规修复方法进行修复的患者;③早期的牙周组织破坏而无进行性牙周疾病,牙周组织不能承受正常咬合力,已经造成牙齿位置改变的患者;④先天性缺失牙,牙齿发育不全或畸形者;⑤咬合关系或者颌位关系异常导致口颌功能发生紊乱的患者。

    咬合重建应遵循一定的原则:①对于残根残冠应尽可能给予保留,这样不仅可以增强义齿的稳定性,而且对义齿功能的恢复起到促进作用;②通过咬合重建对咬合力重新分布,使单位咬合力处于牙周、颞下颌关节、肌肉的耐受阈值内,避免咬合创伤;③咬合重建后新建的咬合面形态应与下颌的生理运动相适应,形成良好的横牙合曲线和纵牙合曲线。上下颌咬合时尖窝相对,稳定协调,咬合时咬合力方向应尽量与牙体长轴平行;④咬合重建应符合患者美观的需求。

    咬合重建是一项复杂且精细的工作,基于以上适应证及原则,需要为每一名就诊患者制定个性化的治疗修复方案。这个过程离不开医生与患者的密切配合,且要求医者具有较多的临床经验。咬合重建为序列治疗,包括医患交流、修复前准备、暂时性修复、永久性修复,以及定期随访及复诊这几个步骤,每一个环节都不可忽视。但是这些步骤并不是教条的一成不变的,可以依照患者的个体情况作出相应调整。

    1.医患交流

    医患交流是为了敬重患者的知情同意权,在修复之前了解患者的全身健康状况、口腔基本情况、以及患者希望通过修复治疗达到的临床效果,并向患者沟通治疗流程,复诊次数,治疗花销,以及治疗修复过程中可能出现的一系列问题,最终取得患者的同意。

    2.修复前准备

    修复前准备包括修复前检查及处理。修复前检查涉及患者全身健康情况及口腔局部健康情况。全身健康情况需要了解患者年龄以及既往病史,评估患者治疗修复过程中的耐受性及配合度。口腔局部检查包括牙列、牙周、咬合、关节、神经肌肉,以及美学这六个方面。

    牙列检查可以借助X 线片及CBCT了解牙体缺失情况,剩余牙体牙髓情况,修复体情况,牙体牙髓既往治疗情况等;牙周检查包括剩余牙体松动度,牙周袋深度,牙体缺失部位牙龈黏膜情况,是否存在不利于修复效果的骨突骨刺;咬合检查涉及患者是否存在错牙合畸形,正中咬合以及侧方咬合过程中是否存在咬合干扰以及早接触点,横牙合曲线及纵牙合曲线是否异常;关节检查内容包括颞下颌关节是否有触诊疼痛,开口度及开口型是否异常,是否存在关节弹响及杂音等;神经肌肉检查涉及咀嚼肌群的触诊,是否对称,是否伴有触诊疼痛等;美学检查包括检查患者面下1/3 的垂直高度,侧貌情况,唇部丰满程度,微笑美观情况,牙体颜色及形态等方面。修复前处理涉及口腔多学科配合,包括口内调牙合、剩余牙体牙髓、牙周治疗,口外治疗,正畸治疗等。

    3.暂时性修复

    暂时性修复作为重度磨耗咬合重建修复过程中的关键环节,具有十分重要的意义,而且临床上已经得到广泛的应用。临床上可以采用的方法包括咬合板、暂时性咬合垫、复合树脂预增高咬合等。

    1)咬合板

    咬合板是咬合重建暂时性修复方法中的一种,它对颞下颌关节紊乱的症状具有一定的缓解作用,而且对神经肌肉的问题也有一定的治疗效果。但是咬合板并不适用于所有患者,而是仅仅适应于咬合出现紊乱的患者,为其恢复合适的咬合关系,即让患者实现生理性咬合的装置。咬合板的佩戴时间建议为3 个月左右。理论上咬合板佩戴在上颌或者下颌都可以,但在临床上患者多因舒适及美观原因倾向于佩戴在下颌。

    2)暂时性咬合垫

    暂时性咬合垫是一种过渡性质的修复体,作为咬合重建的关键性步骤具有重要意义。

    暂时性咬合垫目前在临床上应用较为广泛,其作用在于排除咬合干扰,协调关节、神经肌肉的关系从而减轻不适症状,调整下颌位置,最终达到较为合适且患者舒适的颌位。在应用咬合垫之前确定患者应升高的垂直距离非常重要。垂直高度并不是一个固定的数值,而是一个生理波动的范围。这个过程还应结合面部观察法等其他方法进行参考。X 线头影测量分析技术以及肌电图法可以用来辅助评估垂直距离升高量是否恰当。将确定好的垂直距离准确转移至牙合架上,制作单颌或全牙列可摘式咬合垫。有文献先容,双颌重建适应于息止颌间隙在6mm以上。暂时性咬合垫在一定程度上不仅可以避免病理性磨耗的进一步发展,同时还可以分散咬合力,从而保护牙周组织。有学者先容垂直距离升高量不应超过6mm 为宜。一般在1.5mm~3.0mm 范围内。

    无论升高的垂直距离是多少,其前提均为患者无不适症状。暂时性咬合垫建议患者24 小时佩戴,佩戴时间至少为2、3个月至半年,期间1~2 周复查。根据患者个体情况,可以适当延长。复查过程中需要对咬合垫进行多次调磨,密切关注患者垂直距离的变化及其适应程度。因患者磨耗过程为渐进性缓慢发展的,而且颞下颌关节的功能性改建也是缓慢发生的,所以调磨应谨慎循序渐进而不应急于求成,原则以患者主观感觉良好,咬合关系稳定,颞下颌关节以及神经肌肉自然舒适,面部表情自然为宜。有研究证明,患者垂直距离升高可以使咀嚼肌张力在一定程度上降低。依据升高的垂直高度对患者进行永久性修复。如若患者无法适应这个过程,则不应继续治疗。

    3)复合树脂预增高咬合法

    复合树脂预增高咬合法是咬合重建暂时性修复方法中的另一种方法。目前,随着复合树脂材料理化性能的进一步提升,以及粘接材料的不断发展,树脂预增高垂直高度的方法逐渐被认同。采用复合树脂在口腔内针对重度磨耗的后牙咬合面直接堆塑成型并光固化。这个方法要求医生具有一定临床经验,操作熟练,可以高效高质量的完成椅旁操作。复合树脂调磨较为方便,固化后可以对正中咬合以及侧方咬合进行调牙合,以患者无不适症状为宜。复合树脂预增高咬合也应分多次进行,尽量2~3次完成。

    在治疗周期完成之后,可以恢复患者的垂直高度,形成良好的牙合曲线,为下一步咬合重建永久性修复创造条件。这种方法相对于其它暂时性修复方法而言,有其优越性所在。复合树脂预增高咬合法操作相对简捷,粘接效果较好,便于调磨,且不适感较轻微,异物感小,患者更易于接受适应,而且复合树脂性能改进之后耐磨性能以及抗压性能得到提升,可以很大程度上满足临床患者的需要。

    4.永久性修复

    永久性修复是重度磨耗咬合重建治疗的关键环节,具有重要意义。暂时性修复方法升高咬合后,能够建立起稳定的合适的垂直距离。而前者是口颌系统健康的重要保障。重度磨耗咬合重建永久性修复方法通常包括固定义齿修复、可摘局部义齿修复、固定可摘义齿联合修复,以及种植义齿修复等方面。具体修复方法的选择,要依据患者的个体情况来确定。

    1)固定义齿修复方法

    固定义齿传统修复方法包括(高)嵌体修复、部分冠修复、全冠修复、冠桥修复、桩核冠修复等。固定修复方法可以有效平衡关节及神经肌肉组织的功能运动,减小咀嚼肌张力,缓解关节症状,且确定的颌位较为稳定,美观舒适程度较高,患者咀嚼功能可得到显著提高,临床满意度较高,故固定义齿修复方法临床应用非常广泛。近些年来,在微创理念的引导下,随着修复材料以及粘接材料理化性能的不断改进,后牙牙合面全瓷贴面修复技术越来越引起人们的关注。保存牙体组织是修复科学发展的主要驱动力。牙体预备量少,能够尽可能的保存剩余牙体组织,保护牙髓活力,这是牙合贴面的优势所在,而且对于避免根管治疗及桩核修复起到积极的预防作用,可用于后牙重度磨耗的修复。

    IPS e.max Press 是义获嘉企业推出的新一代热压铸瓷材料,其理化性能较IPS EmpressⅡ得到进一步提升,可用于后牙牙合贴面的制作。后牙牙合贴面的预备体属于非固位型,故其固位力的大小极大程度上依赖于粘接剂的良好性能。

    2)可摘局部义齿修复方法

    可摘局部义齿修复方法进行咬合重建多适用于口腔内多数牙齿缺失,后牙游离端缺失并常伴有颞下颌关节症状的病例,或者是排斥固定义齿基牙预备的患者。可摘局部义齿一方面可以有效的恢复垂直高度,改善患者面容,重塑正常的牙合曲线,缓解关节、神经肌肉的不适症状,提高咀嚼效率,改善患者生活质量;另一方面,可摘局部义齿将义齿的各个部分与基牙连接成为一个整体,使得咬合力量均匀分散,可以在一定程度上保护牙周围组织,对松动的牙齿起到固定的作用。这种活动式义齿的优越性体现在磨牙量少修复过程可逆,临床操作较为简单,费用较低,易于调改,但其美观、舒适性以及咀嚼效率均不如固定式修复方法。

    3)固定可摘义齿联合修复方法

    固定可摘义齿联合修复方法适应于患者口腔内缺失牙齿数目较多、剩余牙齿磨耗严重的病例,可以结合固定义齿和活动义齿二者的修复特点进行修复。临床上常用的联合修复方法包括套筒冠以及附着体修复等。联合修复方法的临床效果与患者口内余留牙齿去留的判断正确与否关系十分密切,因为联合修复方法的成功与否很大程度上依赖于基牙以及牙周组织的健康程度。经完善治疗有保存价值的残根残冠应尽量予以保留,从而可以一定程度上增强义齿的固位与稳定。联合修复方法其优势为咀嚼效率高,较为美观,舒适程度高,义齿稳定性以及固位均优于可摘局部义齿,但是这种修复方法对于患者基牙健康程度要求较高,而且设计与制作的难度高,费用也相对较高。

编辑: 陆美凤

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