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复杂修复的咬合设计理念及关键临床步骤

2019-6-10 16:06  来源:中国实用口腔科杂志
编辑:张豪 阅读量:15218

    口腔修复是用人工材料通过一定的制作工艺替代缺失的牙齿、牙槽骨或部分上下颌颌骨的过程。口腔修复体作为一种人体器官的替代物,其作用不仅仅是恢复所谓正常的形态,更要恢复人体正常的功能。随着口腔医学的进步,越来越多的研究证实,口颌系统的功能稳定和协调有赖于上下颌牙齿咬合关系与个体颞下颌关节及咀嚼肌功能的持续改建与调整。

    对于牙齿缺少较多、对咬合关系影响较大或需要重建咬合关系的复杂修复,建立正确的咬合修复理念,在临床操作步骤中针对患者的个体情况,进行合理的咬合设计和实施,有助于获得稳妥的修复治疗效果。

    1.牙合因素在颞下颌关节紊乱病发病因素中的作用及对复杂修复治疗的启示

    颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders,TMD)是指累及咀嚼肌及颞下颌关节,具有相同症状和体征(疼痛、弹响、开口受限及其他相关症状)的一组疾病的总称,而不是某一个特定的疾病。纵观TMD的研究史,虽然历史上曾对其发病原因、治疗原则及预后有过不同的论断,但随着研究的深入,TMD多因素发病机制的学说逐渐成为学界共识。

    与颞下颌关节紊乱并发病相关的因素包括遗传、个体发育、外伤、内分泌、免疫、心理、年龄、咬合等诸多方面,在这些发病因素中,可大致分成3类:第一类是始发因素,如遗传、个体发育、内分泌及免疫等,如有这些因素存在,个体更易发生TMD;第二类是促发因素,如外伤、不良修复体及某些生活事件导致的心理问题,有这些因素存在会使有些个体由相对正常的状态更易转变成TMD;第三类是持续因素,如有些患者的心理因素得不到改善以及患者持续使用不良修复体,TMD改进也非常有限。鉴于TMD的多因素学说,口腔科医生一定要客观看待因素在TMD中的作用,切忌将其作为惟一的发病因素,将咬合作为惟一的出发点来分析TMD的原因,将咬合改变作为惟一的手段来治疗TMD。

    需要特别指出的是,由于历史上咬合曾被认为是TMD的主要发病因素,相关的学术观点和文献流传有一定的惯性,仍有不少传统的学观点继续沿用此种说法。其治疗的核心理念、判断临床问题及设计治疗方案时还是以“牙合因素是TMD的发病决定因素”为出发点,试图通过建立所谓在“正确或标准”髁突位置基础上的“理想牙合”、“功能牙合”等方式来确保颞下颌关节的持续健康。这种方式不仅不被当代的颞下颌关节研究支撑和证实,而且秉持这些学说的学者多年来一直也没有足够的循证文献来验证其正确性,而在建立这些特殊咬合的过程中,患者可能需要终生戴用修复体,以生命周期而言,需付出极大的治疗代价,有些不当治疗甚至为后续治疗造成了相当多的困难。

    但不可否认的是,改变上下颌咬合关系的修复治疗,有时能成为TMD发病的促发因素,有些TMD患者从病史和发病时间推断与咬合治疗时间有高度的相关性,由不合理修复治疗导致的临床问题,常给后续的修复治疗及患者的生活质量造成相当大的影响。因此,在修复治疗前应谨慎,全面判断患者颞下颌关节、咀嚼肌、咬合关系等口颌系统功能状况,恰当选择修复治疗时机,在治疗实施阶段尽量维护现有的颞下颌关节及咀嚼肌的功能健康是减少修复咬合风险最合理的选择。

    2. TMD诊治理念的进步对修复理念的影响

    国内外的研究证实,TMD在人群中有相当高的患病率,虽然寻求就诊的人数只是其中很小的一部分,但在寻求修复治疗的患者中有很大可能会伴有颞下颌关节紊乱的症状和体征。因此,修复科医生应该对TMD的治疗理念有一个清晰的认识,才不至于当临床遇见有颞下颌关节症状和体征的患者时束手无策。

    由于TMD是累及咀嚼肌及颞下颌关节,具有关节弹响、疼痛及开口受限(下颌运动异常)及其他伴随症状的一组疾病的总称。在临床遇见有相似症状患者时首先要注意鉴别诊断,因为有少部分全身疾病(如类风湿、强直性脊柱炎等)及颌面部占位性疾病(良、恶性肿瘤)、外伤等可表现为与TMD相似的症状及体征,而有些疾病显然会对患者的生命及生活质量造成十分严重的影响,必要时需到专科门诊进行进一步的诊治。

    TMD治疗理念在学术界虽有多次反复,比如在20世纪70年代左右,咬合手段曾被认为是治疗的基本手段,对理想髁突位置及咬合平衡的追求是其主要内容,其实质是以机械力学的理念获得牙齿及关节的合理力学环境,忽视颞下颌关节疾病相关的生物及心理因素参与。之后外科开放性手术也曾风行一时,但随着对TMD自然病程研究的深入及循证医学的发展,对TMD的诊治在主流学术界基本已有共识,最具说服力的文献是美国牙科研究会(American Association for Dental Research,AADR)关于TMD 诊断和治疗的科学信息声明(Announcement of New Science Information Statement on TMDS Approved by AADR)。

    AADR曾于1996年批准了该声明,并且于2010年修订,2015年再次进行了确认,这个历经20余年的内容和措辞基本稳定的声明说明TMD诊治的相关常识已相当成熟,在学术层面已经确立。该声明指出“许多关于TMD自然过程的研究提示,其倾向于随时间的推移而改善或消退。尽管无特别的治疗被证明是一律有效的,但在缓解症状方面,已然证明很多保守治疗方法与绝大多数侵犯性治疗方法至少是同样有效的。因为这些方法不造成不可逆性的改变,其造成伤害的风险更小”。由此说明,TMD随着时间的延长是自限性疾病,从咬合治疗的角度看,无需采用不可逆性咬合改变、咬合重建等方法建立所谓对颞下颌关节最佳的咬合状态。

    AADR的这个声明获得了广泛认同,欧洲的相关学术机构及美国国立卫生研究院(National Institutes of Health,NIH)也持类似观点,认为对TMD患者采用不可逆性咬合治疗并不是必要的治疗措施。此外,该声明还提到对TMD的诊断和鉴别诊断拟采用患者的病史、临床检查以及有指征时所进行的放射学或其他影像学检查所获得的信息,除各种影像学检查方法外,均无分辨正常人和TMD患者或区分TMD亚型所需要的敏感性和特异性。这说明学史上曾出现过的所谓“利用下颌运动的铰链轴点为代表的髁突运动轨迹对TMD的诊断”观点不被认可。

    在TMD患者有指征时,目前用于评价骨科学、风湿病学及神经病学类似疾病的标准医学诊断或实验室检查也可应用;此外,各种标准化的和已被确认有效的心理学测试可用于评价每例TMD患者的社会心理学状况。

    鉴于此,对TMD的诊断主要还是要根据患者的身心状况,而不仅是所谓的患者髁突运动轨迹。虽然下颌运动轨迹作为一种客观记录手段对下颌运动有重要参考作用,但影响下颌运动的因素众多,诸如关节窝和髁状突的形状、关节盘的位置形状及其与髁状突的相对关系,以及双侧咀嚼的功能状态和上下颌牙齿的接触都会对下颌运动有一定的影响,将髁突运动轨迹或下颌运动轨迹作为TMD的主要诊断手段很不全面,医生应在对TMD相关常识深入了解的基础上进行合理的诊断与鉴别诊断,而不是依赖某种特殊的仪器设备。

    3. 复杂修复前口颌系统功能状况判断及咬合设计理念

    鉴于TMD的多因素发病理论及其自限性的发展特性,对牙齿缺少较多、咬合关系影响较大或需要重建咬合关系的复杂修复,既不能把咬合恢复当成治疗TMD的手段,也尽量不要在修复治疗过程中及治疗后的一段时间引起患者新的TMD症状和体征,保持和维护现有的颞下颌关节及口颌系统功能状态是完善修复的基本条件。

    由于颞下颌关节的基本功能主要由下颌运动来维持,而下颌运动有赖于颞下颌关节和咀嚼肌功能状态的稳定,因此在修复前评价患者的颞下颌关节功能状态和个性化下颌运动特征及个性化咬合形态是实现个性化功能修复的基本保障。对已有颞下颌关节症状和体征的修复患者,在开始修复前应该全面评价颞下颌关节的状态,如有不稳定的髁状突骨质改建、急性期的不可复性关节盘移位、急性滑膜炎等能引起或对颌位稳定有影响的颞下颌关节及咀嚼肌状态,不宜开始永久修复。

    如确有必要进行牙列修复,在与患者充分沟通的前提下可行过渡性修复,待颞下颌关节症状及体征稳定后方可进行永久修复。此外,如颞下颌关节症状和体征的稳定与口腔修复关系不大,可暂缓修复治疗,待颞下颌关节相关疾病稳定后再行修复。需要指出的是,由于部分TMD患者症状和体征有可能持续时间较长,相关症状和体征常有反复,在开始修复前,应与患者详细沟通,进行必要的健康教育,使患者对TMD有理性认识,避免把颞下颌关节状态的改善完全依赖于所谓“建立良好咬合关系”之上。

    4. 复杂修复过程中临床步骤的关键环节

    对复杂修复而言,制作出类似天然牙咬合特征的个性化咬合是实现功能修复的必要条件,个性化咬合设计的关键是使咬合信息都来自于经患者口内充分检验的信息,是个体颞下颌关节结构及运动特征与咀嚼肌功能状态相符合的咬合形态。随着功能修复的兴起,咬合制作的临床过程由传统的比较重视髁状突在关节窝的理想位置、由髁突运动轨迹推到下颌前导控制、咬合特征由后(髁导)推前(前导)的过程,逐渐转向由前(前导)向后(髁导)的过程。

    这个变化主要是相关学者逐渐注意到颞下颌关节本身是高度可改建的器官,而对成年人的修复咬合而言,咀嚼肌的功能特征更有持久的惯性运动特征,咬合形态与咀嚼肌功能运动不协调更易导致修复体出现在肌力作用下的失效及咀嚼肌功能的失代偿,而引起较严重的反应,甚至出现慢性头痛等心身疾病。因此,要高度重视修复过程中咀嚼肌功能的维护,不能错误地一味追求所谓的“理想髁突位置”,人为设定牙列咬合面形态,使咀嚼肌功能由患者被动适应。

    对复杂修复患者,首先需要对患者口颌系统功能状态进行全面的检查,即使患者颞下颌关节有一定的症状和体征,如果状态良好,非进展性变化,咀嚼等口腔功能良好,在修复空间足够的条件下,则可在记录患者咬合垂直距离、牙尖交错位及非正中咬合特征(前伸及侧方切导、髁导咬合参数)情况下进行保留原有功能特征前提下的咬合形态重建,以便于修复后咀嚼等下颌功能的顺利进行。如果患者现有的咬合垂直距离、牙尖交错位、非正中咬合引导等不能保留,则需要用咬合调整性垫、临时修复体等逐渐确立患者的个性化咬合特征。

    在此过程中,一般先用可逆性手段试探患者对咬合改变的接受程度,再逐部采用非可逆性手段,到形成最终修复。总之,在复杂修复过程中,个性化咬合信息必须有“出处”,应来源于患者已有或经过验证的咬合特征,而非医生根据某种学说规定下的数值,更不是由技师凭“感觉”或对所有患者以“平均”的数值完成。总之,个性化咬合信息的获得高度依赖于医生的常识、经验以及对咬合记录材料和架等功能修复手段的掌握。必须明确的是,所谓患者的个性化咬合功能信息,最终都将体现在修复体的形态之中。因此,只有由医生向技师传达了准确、精确的咬合信息,受过合格训练的技师才能在架上制作个性化咬合信息“有据可依”的修复体,之后再由医生戴入患者口内实现功能修复。

    复杂修复从开始到最终完成往往是一个长流程的治疗过程,其中修复精度的把握尤为重要,被临床医生过分调改的修复体会将技师制作的功能形态改得面目全非。因此,复杂修复(如咬合重建等)对医生和技师的修复临床基本功要求极高,否则极易使整个修复方案失控,使患者付出较大的适应代价,重则对患者的生活质量造成相当的影响。

编辑: 陆美凤

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