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舌侧矫治技术的回顾现状和展望

2019-3-29 10:03  来源:临床口腔医学杂志
编辑:佘文婷 彭友俭 阅读量:14364

    近年来,成人矫治患者逐渐增多,特别是成年女性患者;从而大大推动了隐形矫治器的发展。尽管塑料托槽和陶瓷托槽比传统金属托槽更美观,但是其仍然是可见的,特别是佩戴一段时间后容易染色。舌侧矫治系统可以完全满足美观需求;相比无托槽隐形矫治系统而言,可以实现三维控根移动,具有矫治效果稳定,适应症广,疑难病例也同样适用等优点。

    研究表明,近20年来,成人正畸的比例从不足5%逐渐增至25%左右。而目前的研究发现,在英国成人正畸比例约占26%,但舌侧患者仅占0.3%。舌侧矫治系统和配套资源相对而言是有限的,但这并非最关键的原因。相对而言,舌侧矫治器适应时间要比传统唇侧和无托槽隐形矫治器长,且在戴用初期,患者的发音和咀嚼到会受到不同程度的影响。从医生的角度而言,舌侧矫治对医生的要求更高,临床操作难度更大,操作时间也更长。

    另一方面,与舌侧矫治系统相关的询证医学证据也不足,导致很多正畸医生对舌侧矫治技术缺乏认识,也阻碍了舌侧矫治技术的发展。本文回顾近年来舌侧矫治系统相关文献,将从矫治器的发展与分类、病人的临床体会以及矫治器的优缺点三个方面进行一综述。

    1.舌侧矫治技术的发展与分类

    1.1舌侧矫治器初期

    舌侧矫治技术最早由美国Craven Kurz博士提出,尝试通过舌面进行牙齿矫正,并于1979年与Ormco企业合作成功研制出第一代舌侧矫治Ormco-Kurz矫治器,这是正畸史上最早的舌侧矫治器。同年,日本的Kinya Fujita医师也自主研发了一种舌侧矫治器,并提出了蘑菇形舌侧弓丝。二十世纪80年代初期,舌侧矫治因其特有的美观性在欧美风靡一时。但由于当时的舌侧矫治技术不完善,正畸医师在临床治疗过程中出现的一系列难以解决的问题;与此同时,塑料和陶瓷托槽的出现导致了舌侧矫治技术的发展遇到很大障碍。

    1.2舌侧矫治器快速发展期

    随着托槽定位技术及间接粘接技术的发展,舌侧矫治慢慢开始复兴。2001年,德国舌侧正畸医师Dirk Wiechmann发明了基于计算机辅助设计和计算机辅助制造(computer aided design and computer aided manufacturingCAD/CAM)、3D扫描和机械手弓丝成型技术的个体化舌侧矫治系统Incognito,使得舌侧矫治矫治技术得到快速发展。中国徐宝华医生于1996年在中国率先开展舌侧矫治的实验研究与临床应用。2008年中国瑞通企业成功开发了eBrace个性化舌侧矫治系统,并于2014年成功研发了eLock个性化舌侧自锁矫治系统,该矫治系统在中国和欧洲国家得到了广泛应用。

    1.3舌侧矫治器的分类

    舌侧矫治系统根据其矫治系统设计理念大概可以分为3类。

    第一类是以Kurz为代表的通用型传统舌侧矫治器,通用型的托槽底板通过树脂补偿达到与牙齿舌面形态贴合,目前己发展到第7代,其主要特点为:在上前牙托槽的槽沟切方设计了咬合导板,将剪切力转化为对上前牙的压入力,多属水平槽沟、方丝弓技术。

    第二类是以Incognito为代表的个性化舌侧矫治系统,利用CAD/CAM技术定制的个体化托槽底板与牙舌面形态完全吻合。其特点是托槽底板大而薄,牙托槽底板与牙舌面完全贴合,不易脱落,并且其矫治弓丝由机械手弯制,矫治精确性高,国产eBrace个性化舌侧托槽亦属此类。其中,WIN个性化舌侧矫治器因其较大的近远中向槽沟,可以更好地控制扭转和转矩,得到广泛应用。

    第三类则是以STb为代表的舌侧直丝弓矫治系统(lingual straight wire orthodontic system,LSW),特点为减少了弓丝弯制,消除了蘑菇状弓形台阶曲,实现了舌侧矫治弓丝的“直丝”,有利于滑动法关闭间隙;托槽体积小而圆钝,患者舒适度高。但有研究表明,舌侧直丝弓会在牙齿阻抗中心产生较大的力和力矩,导致前牙区受力大且分布不均匀。

    2.舌侧正畸患者的临床体验

    尽管很多研究表明,舌侧矫治器会增加病人的痛苦,给患者带来很大不适,但临床研究表明,仍然有很大一部分舌侧矫治患者都能配合临床治疗并且取得很好的疗效。

    2.1疼痛与不适感

    传统唇侧矫治器所带来的不适感和疼痛已得到广泛认识,而关于舌侧与唇侧矫治器不适感和疼痛方面比较的文章则有限。研究表明,不管是唇侧还是舌侧矫治器,病人初戴时均会出现疼痛和不适,只是疼痛部位不同,并且疼痛不适缓解的周期不同;唇侧患者1个月左右就能适应,而舌侧患者则需2~3个月才能适应。

    对于咬合的影响,舌侧矫治器对于咀嚼的影响与SNA与SNB的大小呈正相关,SNA/SNB越小,咀嚼不适感越强。另外,舌侧矫治患者的咀嚼不适感较传统舌侧患者早3h出现。而个性化舌侧托槽比通用型托槽体积小,托槽底部与牙面完全贴合,并且很轻薄,所以对患者发音和咀嚼的影响以及口腔卫生都好一些。但是患者不适感会给矫治效果带来何影响,以及托槽和弓丝的尺寸,以及患者本身的性别年龄与患者不适感是否有相关性都尚需进一步研究。

    2.2发音的影响

    因托槽粘在牙齿的舌侧面,改变了固有口腔的环境,舌活动受到影响,会对发音产生很大影响。唇侧矫治器也会对发音产生影响,但舌侧矫治器对发音影响更明显,特别是”S”和”Z”音。研究发现舌侧矫治器对于发音的影响可长达3个月,个性化舌侧托槽对发音的影响较通用型托槽要小很多。不同舌侧矫治器对发音的长期影响还有待进一步的研究。

    2.3美观和接受能力

    虽然影响患者的发音、咀嚼以及适应时间长,但是还是有很多患者会选择舌侧矫治。特别是40岁以上女性,主要是从美观和矫治效果来考虑。最近的一篇研究报道显示,适应性越强的人,或者是具有某些特殊性格的人,更偏向于选择舌侧矫治器。与此同时,良好的矫治效果也是患者接受舌侧矫治器的一个重要原因。因此,正确评估患者的适应能力,矫治器的合理选择,以及在选择舌侧矫治前进行适当的心理测试,也是舌侧矫治成功的重要因素。

    3.舌侧矫治器的优缺点

    相对于传统唇侧矫治器而言,舌侧矫治系统具有如减少牙齿脱矿情况,降低患龋率,减轻唇侧牙龈萎缩和唇侧牙周问题的有点。相对于无托槽隐形矫治而言,舌侧矫治器具有三维控制牙齿以及适应症广,对于复杂病例矫治效果更确切及矫治效果稳定等优点。目前关于舌侧矫治器的研究还是相对较少,特别是舌侧矫治器对于患者远期疗效、患者发音以及不同类型舌侧矫治器间的比较等还需要大量的研究。

    3.1口腔卫生和患龋率

    良好的口腔卫生是预防龋病的重要方法,研究表明唇侧和舌侧矫治患者的口腔卫生无显著性差异。但是舌侧的清洁相对而言会困难一些,需要用到专用的舌侧清洁刷。事实上,不管是舌侧还是唇侧矫治患者都存在不同程度的口腔卫生问题,所以口腔卫生宣教以及口腔卫生的自我维护就显得非常重要。尽管临床医生一直都在试图控制患者的口腔卫生,但是正畸治疗患者的患龋率依然很高。致龋最主要的原因还是牙菌斑堆积,特别是在托槽周围及弓丝下方。但是舌侧矫治患者的龋病发生率较唇侧要低很多。

    Van等将12~18岁青少年随机分组,半口采用个性化舌侧矫治器,半口采用传统唇侧矫治器进行正畸治疗,研究结果显示唇侧矫治器的患龋率是舌侧的5倍。很多研究显示,牙菌斑不易附着于牙齿舌侧面,可能与舌的运动以及唾液流动有关。另外一方面,个性化舌侧托槽的底部与舌侧面完全贴合,牙菌斑也无法附着于牙舌面。但是不同的舌侧矫治器或者不同的人群是否会产生不同的结果,目前还没有研究报道。但是,若舌侧矫治器能减少牙齿脱矿和患龋率,那么舌侧矫治器就不仅具有隐形美观的优点,还具有维护牙齿健康以及保持牙齿正畸治疗后美观的优点。

    3.2牙周的影响

    相对于唇侧矫治器而言,戴上舌侧矫治器后舌侧的清洁会更加困难,特别是舌侧托槽近龈端,很难清洁到位,往往会导致牙龈的炎症,导致牙龈红肿,出血或者牙龈增生。而口腔微生物随着舌侧矫治器的戴入也会发生一些变化。与牙周病相关的放线杆菌和伴放线杆菌的比率会升高。但是对于唇侧和舌侧矫治器以及不同种类的舌侧矫治器之间是否有影响则缺乏相关研究。因此,临床医师的口腔卫生宣教以及定期口腔卫生保健非常关键。

    3.3临床疗效

    正畸治疗最终的临床效果是评价矫治器的一个重要指标,也是患者选择矫治器的重要参考。近年来的研究报道表明,唇侧矫治器和舌侧矫治器可以达到相同的矫治效果。

    3.3.1通用型舌侧托槽和个性化舌侧托槽

    通用型舌侧托槽底部形态标准,而牙齿舌侧面形态各异;在粘接时需要通过粘接树脂补偿,其优点是可以配合直丝弓使用。但是研究报道显示,这种非个性化的舌侧矫治器会给治疗带来很大困难。通用型舌侧矫治器最大的难题就是托槽的正确定位,因托槽定位失误会大大延长精调时间,且患者不适感也会增加。个性化舌侧矫治器不仅解决了托槽定位困难的问题,同时还大大降低了托槽的脱落率、精调耗时长以及不适感强等问题。

    首先,通过个性化设计,托槽底部形态与牙齿舌侧面完全贴合,同时增大托槽底部面积,大大提高了粘接力,也为托槽的准确定位降低了难度。其次,精准的托槽定位、弓丝手制备的预成弓丝以及槽沟与托槽间转矩的减小也大大缩短了疗程。以电脑App设计的牙齿移动目标位为导向而制备个性化舌侧矫治器大大缩减了精调时间。研究表明,除了第二磨牙的扩弓和轴倾不能达到目标位,其余预定目标位基本可以完成。

    3.3.2普通个性化舌侧托槽与个性化舌侧自锁托槽

    Dallessandri等通过口内随机对照实验及体外Typodonts实验证实,个性化舌侧自锁托槽大大缩短了椅旁操作时间。临床研究表明,个性化舌侧自锁矫治器具减小摩擦力、简化椅旁操作以及舒适度好等优点。且自锁托槽较小的近远中宽度使牙齿间距增大,有利于初始弓丝弹力作用的发挥,更有利于排齐牙齿;另外,通过控制方丝与自锁托槽槽沟间余隙,更好地实现初始细圆丝被动阶段到结束阶段的三维控制。

    3.4舌侧矫治器的主要缺点

    首先,所有矫治器在佩戴初期都有一个适应期,即不适感,但是相对于隐形矫治器和传统唇侧矫治器而言,舌侧矫治器粘接在舌侧面限制了舌的运动,其不适感要比其他矫治器强烈,且其适应时间较长,有患者舌侧不适感可长达3个月。研究显示患者的SNA/SNB角越小者,其适应时间越长,事实上舌侧的不适感主要来源于下颌,下颌则可与唇侧矫治器联合使用。其次,上前牙舌侧的矫治器导致佩戴初期前牙咬合困难,不过1~3个月基本可以解决,味觉的变化也很快可以恢复。

    另外,舌侧口腔清洁会比较困难,所以最好使用舌侧专用的清洁刷。与传统唇侧矫治器一样,下颌逆时针旋转也是在舌侧矫治过程中需要时刻注意的,为减少垂直向和水平向的弓形效应,在矫治过程中适当的补偿曲线和反Spee曲线也是非常必要的。舌侧矫治收费较高,椅床操作时间要比唇侧长,并且舌侧矫治技术对正畸医生的要求高。

    4.展望

    因舌侧矫治存在适应时间长、临床操作难、费用较高等问题,并且关于舌侧矫治的早期研究很局限,在一定程度上限制了舌侧矫治技术的发展。但是,随着相关研究的增多、舌侧矫治技术和间接粘接技术的发展以及其美观、脱矿和患龋率低、治疗结束后对牙唇面及唇侧牙周不会造成影响等优点,舌侧矫治技术一定会成为正畸治疗的一个利器。

编辑: 陆美凤

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