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正畸邻面去釉影响因素的研究进展

2019-11-11 16:11  来源:医学综述
编辑:郑宇祥 胡江天 阅读量:1862

    由于咀嚼器官的退化不平衡,加之现代人的非正常磨耗,牙列更易发生Bolton不调,而Bolton不调不但会引起错牙合畸形,治疗后还会因正畸咬合不佳而致复发。邻面去釉是对牙齿邻面釉质在安全范围内进行磨削、再成形,获取足够的牙移动空间而避免拔牙的方法。主要应用于“边缘病例”或Bolton指数异常病例。自1944年Ballard基于牙齿邻面的生理性磨耗理论提出以来,经过多年的发展,邻面去釉已成为获得间隙的一种有效方法。

    邻面去釉不仅可以解除“边缘病例”的拥挤度,缩短相较拔牙而言的矫治时间,重塑牙齿外形,减少“黑三角”的发生,改善正畸-牙周联合治疗患者治疗后的美观性,不影响牙周状态和正畸治疗后的疗效稳定;还可以协调Bolton指数,获得更加稳定的咬合关系。但是,由于邻面去釉厚度难以获得统一的标准,临床应用中还存在很大隐患。现就正畸邻面去釉影响因素的研究进展进行综述。

    1.釉质邻面厚度的影响因素

    1.1年龄

    在人类进化的不同时期,以及同一时期的不同年龄组中釉质厚度均不同。从总体趋势来看,人类咀嚼器官因食物结构变化而出现退化,并且退化严重程度呈现不平衡趋势,其中肌肉居首,颌骨次之,牙齿再次之。这种差异性的退化促进了错牙合畸形的发生和发展。大量考古研究发现,在人类整个演化过程中,牙齿尺寸呈缩小变化的趋势。而现代人邻面釉质厚度的相对减少量明显少于颌骨退化量,这使得牙量骨量的不调越发突显。磨耗在人群中普遍存在。年龄与磨耗程度呈正相关,牙齿的磨耗量从牙齿的萌出直至机体死亡不断加重。

    龚怡等比较了新石器时期人类牙齿度与现代人牙齿平均磨耗量,发现由于社会环境的改变和饮食结构的精细化,现代人牙齿磨耗量明显减少。釉质对牙体有保护作用,但现代人邻面釉质的磨耗不足并不会对牙合的生理及发育有利,反而可能会加重退化不平衡的趋势,导致牙列拥挤。以上原因更易使得牙列Bolton不调。而用邻面去釉可使脱离退化平衡趋势的牙齿宽度回归正常,咬合趋于稳定,所以邻面去釉是符合生理的。

    1.2性别

    研究者对于性别因素是否会对釉质厚度产生影响的观点较为一致,即牙釉质厚度没有性别差异。同时有学者指出女性后牙区牙本质厚度较男性更薄,这可能导致女性在行邻面去釉后更易出现牙本质敏感的症状。而Daubert等用X线测量釉质厚度后发现,同等大小的牙齿,女性釉质明显厚于男性。分析原因可能与所选受试者的种族及年龄组不同有关。无论性别对釉质厚度是否存在影响,关于牙本质过敏症的流行病学调查发现,该病在我国成年女性的发病率明显高于男性。而是否出现牙本质敏感又是引导去釉量的一个重要指标。故建议对女性患者行邻面去釉时应当更加保守,并且对去釉量应当严格控制。

    1.3种族和地域因素

    不同种族和地域人群釉质的厚度也有所不同。有学者应用锥形束CT测量下颌切牙硬组织厚度发现,中国人下颌切牙硬组织厚度薄于国外人群;而对同一地域不同人种的研究发现,黑人的上颌切牙邻面釉质厚度较白人厚。生活在不同地区的中国人群牙釉质的厚度也表现出不同,有研究测量辽西地区人群离体上颌第一恒磨牙牙冠时发现该地区上颌第一恒磨牙牙冠长度略小于中国平均水平,而对比关中地区和温州地区的测量结果则均偏大。提示种族和地域因素是影响邻面釉质厚度的又一重要因素。种族和地区的差异去釉厚度定量难以统一,同时研究者也逐渐发现已有的统一标准无法完全适用于所有人群。而目前我国临床中的部分去釉量的引导标准多是基于国外的研究结果而定的,不完全适用于中国人。所以,临床中应用邻面去釉时应结合本地人群及各种族的牙体测量值特点,从而更好地把握邻面去釉时量的控制。

    1.4牙位及个体差异

    牙位的差异会导致釉质厚薄的不同。牙体的宽度与釉质厚度成正比,且现代人的牙体变异较大,个体差异明显。现有研究发现,不同牙位邻面釉质厚度有差异,同一牙位的近远中面厚度也存在差异。磨牙区釉质厚度随牙位的增加而增厚,并且同一个牙位的牙齿牙体形态较大时釉质也相应增厚;Sarig等研究了牙弓内双侧第一磨牙近中牙齿邻面牙釉质的厚度总和,发现上下颌邻面牙釉质总厚度分别为26.86mm和24.52mm,且邻面釉质厚度从切牙到第一磨牙逐渐增厚;对同一牙位而言,远中面釉质厚度较近中面明显增厚;高洁和张陆庄对青少年上颌切牙切牙邻面进行X线片测量,结果显示上颌中切牙与侧切牙邻面牙釉质厚度差异无统计学意义,但是近中面的牙釉质厚度明显比远中面的薄;有学者对上颌第二前磨牙进行测量也得出相似的结论。

    总的来说,上下颌切牙近、远中面牙釉质厚度均<1mm;上下颌尖牙近、远中面釉质厚度约为1mm;上下颌前磨牙和磨牙近、远中邻面牙釉质厚度均>1mm。所以在确定邻面去釉总量及牙位后,应根据各个牙位近远中邻面牙釉质厚度的特点,牙体大小的差异,合理选择去釉厚度及位置。当确定去釉牙位及每颗牙去釉量后,对近中去釉厚度应当少于远中;后牙去釉多于前牙,并且随着牙位的递增去釉的厚度可以适当放宽,以获得足够的间隙并减少术后医源性损伤的出现,但考虑到后牙区邻面去釉时操作的难度性较高,且难以维持牙体正常剖解和邻接关系,在制订后牙去釉时应该结合医师临床经验合理使用。

    2.邻面去釉的厚度和临床操作

    临床上在选择邻面去釉的厚度时主要考虑以下因素:①邻面去釉过程中不致损害牙体牙周健康。②如何减少邻面去釉后引起的并发症,如牙本质敏感症、邻面龋等。对于前一个因素,临床上衍生出了不同的操作手法及理论引导。而后一因素使得对去釉的厚度意见不一。

    2.1邻面去釉的安全限度

    关于邻面去釉的安全限度,目前尚未有统一的结论。虽然Sarig等认为薄层的釉质足以保护牙髓的活力和牙本质的健康。但为大多数学者所接受的观点是最大邻面釉质磨除厚度不应超过原有釉质厚度的50%。有研究结果显示:牙齿邻面釉质总厚度为0.75~1.25mm。临床中为安全起见,邻面去釉量通常为单个牙邻面去除0.25mm,即每邻接区共去除0.5mm牙釉质的量进行。但由于同一个牙位近远中釉质厚度存在差异,这样的方法显然是不科学的。为了避免因过多去釉量造成的牙体牙周损伤,在确定去釉量时应以每一颗牙齿近远中邻面牙釉质厚度的具体测量数据为引导。

    陈闰香等根据锥形束CT测量结果指出,对于前牙每个邻接区宜去釉0.5mm,对于后牙可适当扩大去釉厚度;Zachrisson等认为,上颌侧切牙与下切牙的釉质较薄,因此最大去釉量不应超过0.5mm。但也有学者认为,上切牙片每个邻面牙釉质切除厚度不宜超过0.3mm,下切牙不宜超过0.2mm,上下后牙均不宜超过0.6mm。这些结论的差异可能是由于研究方法的不同及种族不同造成的,但是综合不同研究结果可以得出以下规律:在安全范围内对于上颌切牙,基于近中釉质薄于远中的特点,近中邻面去釉量少于0.2mm,远中邻面去釉量少于0.3mm。对于下颌切牙邻面去釉量少于0.2mm,上下颌尖牙区邻面去釉量少于0.5mm,磨牙区邻面去釉量少于0.6mm。因此,在上颌利用邻面去釉的方法可获得8.6~10mm间隙,在下颌可获得7.2~9.6mm间隙。

    2.2邻面釉质厚度的测量

    邻面釉质厚度会因磨耗和牙位差异而有不同,而精准的厚度测量可以辅助去釉量的制定。釉质厚度的测量方法主要有X线测量法、超声波测量法、CT测量法和太赫兹波测量法等。但基于测量过程的复杂性、辐射剂量及拍摄费用等问题的考量,临床中主要使用X线测量法。邻面釉质厚度的精确数据国内尚无报道。由于地区及人种的差异,国外的牙体测量结果并不能完全适用于国人。临床中为精确测量近远中邻面釉质厚度衍生出多种处理方法。

    易俊赟等利用Bolton指数并结合中国人牙体测量和统计资料确定上下颌牙邻面去釉牙位和去釉量,并均匀磨除近远中邻面釉质,获得了较好的临床疗效。由于恒牙近、远中邻接区牙釉质厚度并非均匀一致,临床上最好经过排牙试验确定去釉量,去釉牙位后再行操作。而Hall等基于牙齿大小变异较大,建议在临床中拍摄校准片,测量具体釉质厚度后再行手术。有学者在对离体牙行X线摄片后发现,当X线牙片机线管与牙体冠状面或矢状面成角越大时,X线片成像测得的釉质厚度偏小。所以在临床中,对摄片过程的严格把控,使用平行投照技术,也是精确邻面去釉的有效方法。

    2.3邻面去釉的临床操作方法

    邻面去釉的操作方法分为人工方法和机械方法。临床上在选择方法时首先关注邻面去釉后的牙面光滑度,其次为操作过程的安全性和方便性。人工方法行邻面去釉后难以获得满意的光滑度,并且在后牙区的操作难度大、时间长。机械方法主要是配合手机使用的各类片切盘、反角锉进行操作,临床使用广泛。Piacentini和Sfondrini对比使用车针、沙盘、砂条等工具对离体牙行邻面去釉,发现同碳化钨钢车针去釉后釉质表面相对光滑并推荐使用。去釉盘发展出了安全性较高的分类,如不损伤邻牙的保护盘等。但均以操编辑规范操作为前提。临床中,由于人工和机械方法的优缺点不同,术者可根据熟练度及患者实际情况具体选择。

    3.邻面去釉后的处理

    对于采用邻面去釉后牙齿的患龋率是否会增加,目前仍存在争论。Gupta等检测釉质表面粗糙度发现邻面去釉后釉质表面有许多划痕,釉质表面粗糙度增加,并且划痕难以去除。许多学者认为釉质表面粗糙度增加,增大了龋病的患病风险。所以邻面去釉后多提倡进行抛光和促进再矿化治疗。但也有学者经过长期追踪调查发现,邻面去釉后不会增加患龋率。但是龋病的发生与发展本身就是一个长期的过程,加之正畸治疗过程中托槽、附件的存在,邻面去釉后会增加口腔内环境复杂程度。而且釉质的结构及成分并不均一,釉质从表层到深层,矿化程度逐渐降低。并且,釉质的内2/3有釉质鞘、釉丛、釉梭等低钙化结构。行邻面去釉后内部低矿化程度釉质的暴露降低了牙体的抗酸抗磨耗能力。

    这些剖解因素可能引起牙本质过敏症、患龋率增加、牙齿正常邻接难以恢复等问题,很多学者对邻面去釉的应用持以谨慎态度。为达到防龋的目的,邻面去釉后通常需要进行抛光和促进再矿化处理。抛光分为化学抛光和物理抛光。对于物理方法,邻面去釉后用细颗粒和超细颗粒Sof-lex抛光盘可以提高釉质表面光滑程度;而用化学抛光时,邻面去釉后用37%磷酸处理去釉面可以达到更好的效果,并利于再矿化。但酸处理后的牙面易于脱矿,临床中应谨慎应用;促进再矿化治疗主要是使用氟制剂和GC护牙素,由于氟制剂的疗效较为肯定,临床应用最多。

    居曼江·买买提等进一步研究氟制剂发现,氟化泡沫的作用较其他氟制剂更利于釉质的再矿化。对于去釉厚度目前虽然没有得出统一结论,但有研究表明,邻面去釉厚度在0.1~0.5mm内时,去釉后牙釉质的再矿化效果没有受到影响。另外,因邻面去釉造成的划痕难以恢复,用氟化物处理后牙冠釉质表面粗糙度并没有得到明显改善,这使得如何恢复釉质光滑度成了临床中的又一难点。

    4.小结

    邻面釉质厚度影响因素较多,在不同牙位、年龄、性别、种族和地域均有差异。总的来说,在确定去釉厚度时,对前牙、同一牙位的近中面的去釉量应该更加保守;后牙去釉量可以略多于前牙,但由于后牙区操作难度大,邻接关系难以保证,临床中应合理应用;年龄越大的患者釉质已发生生理性磨耗量越多,去釉量也应当较正常值更少;在行邻面去釉时对女性患者应较男性更为慎重和保守;种族地域的差异提示临床应该建立个性化的釉质厚度均值作为引导;但对釉质厚度的研究方法、样本含量的差异、纳入标准,以及评判上受研究者的主观影响等因素,导致很多观点至今仍有争议。而在临床使用邻面去釉时,应当结合医师的自身情况合理使用釉质厚度测量技术和个性化的操作方法,最大可能减少对牙体牙周的损伤;去釉后常规行抛光和促进再矿化治疗以减少邻面去釉后的医源性损伤,但抛光和促进再治疗方法众多,优缺点不同,临床上应当根据牙列拥挤度,结合患者实际情况,灵活使用适合的手段。

编辑: 陆美凤

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