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外科辅助快速上颌扩张的临床研究进展

2019-12-11 11:12  来源:国际口腔医学杂志
编辑:何映酉 乎森 李继华 阅读量:3879

    上颌骨横向发育不足是常见的牙颌面畸形,在青少年和成人中都可发生,其主要表现为上颌牙弓狭窄,单侧或双侧反,腭穹窿高窄,牙列拥挤,牙弓周长和负空间减少。这种牙颌面畸形的治疗手段——扩张上颌骨,是在1860年由Angell提出的。上颌快速扩张(rapid maxillary expansion,RME)是通过矫治器对两侧上颌骨施加矫形力,逐渐扩张尚未闭合的腭中缝来移动和扩张上颌牙弓。但随着年龄的增长,面部骨骼会增加对其扩张的抵抗力。

    普遍认为,RME只有在14~16岁之前才能取得较好的治疗效果。而对于成人患者,骨骼发育稳定,骨缝闭合,尤其是扩张量在5 mm以上时,需手术才能取得良好的治疗效果。因此,外科辅助快速上颌扩张(surgically assisted rapid maxillary expansion,SARME)是矫正严重上颌骨横向发育不足的常用治疗方式。SARME是通过手术释放抗牵张区域,并在手术后用牵张器按一定的牵张速率逐渐扩宽上颌骨,同时缓慢扩张周围软组织,以达到矫治上颌横向发育不足的效果。常用的牵张器有牙支撑式和骨支撑式,均有各自的优势和劣势,如何选择,也是临床医生所要面临的问题。

    1.SARME的术式研究

    SARME适用于:1)上颌横向发育不足达到5 mm以上;2)明显的上牙弓狭窄和下牙弓过宽;3)正畸扩弓失败;4)扩张量大于7 mm,避免上颌骨分段骨切开术(segmental maxillary osteotomy,SMO)的风险;5)尖牙区或前磨牙区明显缩窄;6)骨龄在15岁以上。常规的Le Fort Ⅰ型骨切开术需要离断翼上颌连接,分离鼻中隔与上颌骨,而近年来,提倡微创手术,尽可能地降低手术对人体的创伤,降低不必要的并发症的发病率,所以传统Le Fort Ⅰ型骨切开术运用于SARME也有明显改进。

    1.1 翼上颌连接的离断

    翼上颌连接,即翼上颌裂,是位于上颌骨后方的颞下窝内侧壁与上颌骨和蝶骨之间的裂隙,传统的Le Fort Ⅰ型骨切开术离断翼上颌连接是为了降低上颌横向扩展的阻力,但同时增加了损伤上颌动脉翼腭段的风险。Contar等的回顾性研究收集分析了2003—2006年14例进行了不离断翼上颌连接的改良Le Fort Ⅰ型骨切开术的患者,尖牙区平均扩展5.46 mm(2.66~8.89 mm),第一磨牙区平均扩展5.93 mm(3.11~8.44 mm),均达到了计划的理想扩展量,术中并发症仅限于Hyrax扩大器变形,术后有2名患者出现并发症且仅限于伤口裂开、牙龈退缩和疼痛,并且12名术前自觉鼻呼吸不通畅的患者,在术后均得到明显改善。

    Zandi等在2015年也采用了不离断翼上颌连接的手术方法(从梨状缘至翼板的水平截骨术+上腭正中骨切开术)治疗15名成人患者,并与其在2014年发表的采用离断翼上颌连接的手术方法治疗的15名患者进行对比,评估比较SARME术后短期内骨骼和牙弓的变化(两者仅有是否离断翼上颌连接一个变量)。

    在治疗前和治疗后拍摄锥形束计算机断层扫描(cone beam computed tomography,CBCT),分别测量上颌第一前磨牙区及第一磨牙区的鼻底宽度,腭骨宽度和牙尖间距,所得不离断翼上颌连接组与离断翼上颌连接组平均扩张量的组间差异没有统计学意义(P>0.05),且均无严重并发症。Sygouros等同期将20名成人患者平均分为不离断翼上颌连接组和离断翼上颌连接组,并使用CBCT在术前、术后获取图像数据进行分析,发现两者所有横向测量数据在牙槽骨及牙弓水平没有显著差异。而Hamedi Sangsari等的研究显示,SARME是否需要离断翼上颌连接,目前尚无定论。

    翼上颌连接的离断并不是SARME治疗中的重要步骤,对于治疗结果没有必然的影响,也不会严重影响上颌扩张量和扩张模式,为了减少并发症的风险,术中可不进行翼上颌连接的离断。

    1.2 鼻中隔的离断

    SARME术中离断鼻中隔是为了避免鼻中隔偏曲、移位和鼻腔气道改变。然而,离断鼻中隔及其黏膜会增加术中出血的风险。在Reinbacher等对25名成人患者进行了横向骨切开(从梨状缘通过颧骨支柱到翼上颌连接)和上腭正中骨切开(中切牙根间矢状向上)的手术,避免离断鼻中隔,利用CBCT测量患者术前、术后角度Ⅰ(鸡冠-下颌骨联合与鸡冠-鼻中隔的夹角)和角度Ⅱ(上颌平面与鼻中隔夹角),角度Ⅰ的平均变化是0.03°±0.78°(P=0.87),角度Ⅱ的平均变化是0.25°±1.04°(P=0.24),差异没有统计学意义;术中少量的鼻中隔位移可能由于骨骼扩张不足引起,但横向扩张对鼻中隔没有影响。所以,Reinbacher等认为在术中可以不离断鼻中隔。

    Jensen等将20名成年患者平均分为2组(离断鼻中隔组和不离断鼻中隔组)进行传统Le FortⅠ型骨切开术,并让患者分别在术后即刻、扩张结束后和SARME治疗后6个月拍摄CBCT,通过对从术后到SARME治疗后6个月叠加的CBCT图像进行角度测量评估鼻中隔的偏差,结果得到术后到SARME治疗后6个月的改变为0°;使用术前和第二阶段手术前拍摄的临床照片评估可见的鼻中隔偏差,得到术前到第二阶段手术前的改变为0.14°,两组结果间没有显著的差异,患者术后也没有发生鼻内气道受损。Altug-Atac等的研究中也发现SARME术后鼻中隔未产生任何位置的改变。

    总之,鼻中隔的离断存在术中出血的风险,可以选择改进手术方式,尽量避免离断鼻中隔,减少术中出血的风险。

    2.牵张器的选择

    牙-骨支撑式牵张器(tooth-bone device,TB)是SARME治疗的常见选择,由于TB式牵张器是固定在牙齿上的,在扩张期间会向锚固的牙齿、牙周组织和牙槽骨传递比较大的力,并且可能引起锚固牙齿的颊侧倾斜,腭骨段向外旋转以及锚定牙齿的颊根暴露、吸取和牙周问题。

    为了避免这些并发症,引入了骨-骨支撑式牵张器(bone-bone device,BB),这种牵张器可将力直接传递到腭骨,减少牙齿倾斜和牙根吸取。但BB式牵张器价格昂贵,移除需要二次手术,并存在牙根病变或感染、不对称扩张和牙周损伤的风险。

    Zandi等的随机临床研究将30名患者平均分到TB组和BB组,并在治疗前和治疗后拍摄CBCT,获得图像进行分析。TB组牙弓、腭骨、鼻底平均扩张量分别为前磨牙区7.23、4.38、1.62 mm,磨牙区7.12、3.92、1.54 mm;BB组牙弓、腭骨、鼻底平均扩张量分别为前磨牙区6.73、4.53、1.47 mm,磨牙区6.53、4.33、1.33 mm。两组均在牙弓处获得最大的扩张量,骨骼和牙弓在不同区域的扩张量组间并没有显著差异,TB式牵张器和BB式牵张器无明显差别。在此试验中除了发生水肿和血肿外,仅有1名患者发生挤压第一前磨牙,其余患者术后无明显问题。

    Hamedi-Sangsari等所做的Meta分析则表示,为了在完成SARME治疗后,达到更有效的骨骼扩张和最小化的牙弓扩张,应该优先考虑BB式牵张器。Kunz等发现两种牵张器都会引起不同程度的牙弓扩张和牙冠颊侧倾斜,并且两种牵张器的扩张方式不同,TB式牵张器会导致平行扩张,而BB式牵张器会导致V型扩张。而在Kayalar等的随机临床研究中,将一种混合RME牵张器和TB式牵张器进行了对比。该混合牵张器在前腭植入微型植入体进行骨骼前锚定,在第一磨牙附着微型植入体进行后牙锚定,微型植入体可以减少装置直接放置在牙齿上所产生的力,减少牙齿倾斜,最大限度的增加骨骼扩张量。

    牵张器保持6个月后,TB组在第一前磨牙颊侧骨板剩余厚度为0.08 mm,混合组为1.18 mm,TB组骨吸取较多。在整个观察期中,TB组所有锚齿发生根缩短0.3~1 mm,而混合组第一前磨牙颊根没有显著吸取,腭根缩短也明显少于TB组。该研究还发现,在使用两种牵张器的过程中,TB组和混合组第一磨牙的运动方式不同。TB组中第一磨牙在扩张期颊倾9.5°,而在保持期,往回运动5.7°,TB组的磨牙角度总改变为3.8°;混合组只在扩张期颊倾3.6°,在保持期不发生改变。所以,Kayalar等认为混合型牵张器相比于TB式牵张器可减少牙齿倾斜度,牙根和牙槽骨吸取,临床效果优于TB式牵张器。TB式和BB式牵张器各有优缺点,需要更多的研究来确定两种牵张器的适用情况,而混合型牵张器的优势明显,可为SARME治疗提供更多的选择。

    3.SARME与RME和SMO的比较

    3.1 SARME与RME

    Sokucu等将27名患者分为两组,RME组14人,平均年龄12.7岁,SARME组13人,平均年龄18.5岁,观察到两组前磨牙区宽度(RME:5.25 mm;SARME:4.81 mm)和磨牙区宽度(RME:2.83 mm;SARME:3.10 mm)显著增加(P<0.05),并且两组在扩张期和保持期的牙槽骨反应类似。RME组在扩张后牙弓长度平均增加3.9 mm,SARME组增加3.3 mm,2年后随访发现两组牙弓平均增加量均减至3.2 mm,组间复发量无显著差异(P>0.05)。

    Kurt等通过3年的随访研究发现,SARME组和RME组均发生了复发,但复发量均无统计学意义。由此可见,在进行RME或SARME治疗后,虽然复发是再所难免的,但两者稳定性无明显差异,产生的治疗效果并无差异。Giannini等回顾了102名上颌横向发育不足的患者,发现SARME和RME都能在骨骼和牙列水平上获得上颌的对称扩张,并且和Samra等都提到患者的年龄和腭中缝的生物学阶段对两种治疗方法的选择有着决定性的意义,在青春期之前进行RME治疗的效果会更好。

    3.2 SARME与SMO

    Yao等利用CBCT分析对比了SARME(采用TB式牵张器)与SMO治疗上颌横向发育不足的差别,结果发现,SARME组在上颌前份和后份的牙弓扩张量与骨骼扩张量的比值分别为31.80和25.19,表明牙弓的扩张多于骨骼,但牙弓与骨骼的变化彼此间几乎没有关系,并且观察到上颌骨的扩张是牙弓和骨骼的倾斜移动,而不是左右两块上颌骨的分离。SMO组的比值分别为0.58和0.70,说明其骨骼扩张多于牙弓,牙弓和骨骼的变化关系密切(比值接近1),并且观察到上颌骨的扩张是左右两块上颌骨的分离运动。在上颌后份,SARME组牙弓复发率与骨骼复发率的比值为-3.63,SMO组比值为1.17;在上颌前份,SARME组牙弓复发率与骨骼复发率的比值为4.86,SMO组比值为2.25。两组结果显示,牙弓的复发率比骨骼复发率高,且SARME组牙弓与骨骼复发比更高。

    在Seeberger等的研究中发现上颌骨不同的扩张方式。SARME组尖牙区牙弓增加6.37 mm,磨牙区增加了5.09 mm,在SMO组增加量分别是2.13和4.0 mm,SARME组上颌骨呈从前向后缩小的V形扩张且趋近平行,SMO组呈倒V形扩张。Starch-Jensen等在其系统评价中认为,两种治疗方式均显著增加了上颌骨横向骨性和牙弓宽度,SARME牙弓的扩张和复发比SMO高,在需要更大的扩张时(6 mm以上)应该选择SARME。上颌骨在SARME和SMO两种治疗方法中的移动方式不同,在SARME中是V形扩张,而SMO是倒V形扩张,出现这样的不同可能是由于牵张器的影响,SARME可以获得更大的牙弓的扩张量,但复发率也较高。

    4.总结

    上颌横向发育不足的患者面型上窄下宽,而且常伴随反,是一种既不美观又影响健康的面型。目前,矫正上颌骨横向发育不足的治疗方式有RME、SARME和SMO,但SARME是最常用的治疗方式之一。传统SARME手术为了减少骨抵抗,需要离断翼上颌连接和鼻中隔,同时也增加了损伤上颌动脉翼腭段和术中出血的风险。在本综述查阅的文献中,研究者改进了手术方式,选择不离断翼上颌连接和鼻中隔,最后所取得的治疗效果都达到手术的预期效果。

    不过在Sygouros等的研究中发现,不离断翼上颌连接的患者相较于离断的患者,在前磨牙区域,牙槽嵴的宽度和高度显著下降,所以其建议牙周病患者在进行Le Fort Ⅰ型骨切开术时,需要离断翼上颌连接。术中不离断翼上颌连接和鼻中隔,不仅可以减少术中风险,也可以减少患者手术的痛苦,但不离断翼上颌连接和鼻中隔具体的适用范围,还需要更多的研究。

    近年来,微型植入体因其多功能性、微创、低成本、易于临床使用而引起广泛关注。利用微型植入体改良后的混合型牵张器,减少了牵张器直接放置在牙齿上所产生的力,减少牙齿倾斜,并最大限度地增加骨骼扩张量,是一种新型的牵张器,值得研究者进一步的开发和研究。RME与SARME都是利用牵张器进行扩张,不同的是对于发育成熟的患者,RME无法获得足够的扩张量,并且还会出现牙齿挤出、疼痛、牙槽骨移动等严重问题。而SARME是先进行手术减少扩张阻力,再用牵张器进行扩张,避免了这些问题,两者在治疗后的稳定性上无明显差异,所以对于年轻患者(16岁左右),应该考虑患者的具体发育情况,在能取得同样的治疗效果下,尽可能地避免手术。不过,RME对于SARME的复发,也可提供一定的帮助。

    Lee等报道了1名SARME术后6周出现单侧复发的患者,他们去除了复发侧固定板,利用RME单侧扩弓,恢复复发侧理想的扩张量,且患者3年随访期间未观察到复发。另外,有研究发现,RME患者治疗后颏部软组织突度降低,上唇突度增加,患者治疗后面型会有所改变,不过,针对软组织的变化,需要更多的研究来进行考证。在一些学者的研究中,上颌骨在SARME中是V形扩张,上颌前份扩张量大,而SMO是倒V形扩张,上颌后份扩张量大。所以在临床治疗中,确定扩张区域的确切位置十分重要,要针对不同的扩张位置,选择合适的治疗方式,以最少的手术程序获得所需的扩张量。不过,对于整个上颌宽度不足的患者,仍然推荐SARME。

    SARME只能解决单纯的横向发育不足,若患者同时存在上颌骨垂直或前后向发育异常的问题,往往需要与分段Le Fort Ⅰ型骨切开术联合,进行多次手术解决患者三维方向上的发育异常。不过近年来,随着临床技术的改进,对于一些三维方向同时发育不足的患者,也能仅进行一期手术改善患者三维方向的发育不足。Leyder等对1名21岁女性患者仅进行了一期手术,就改善了患者横向、矢状向和垂直向的上颌发育问题。上颌横向发育不足治疗成功的关键在于正确的诊断和治疗计划,分析清楚患者上颌发育异常的特点,针对性地选择适宜的治疗方案,才能获得良好的矫治效果。

编辑: 陆美凤

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