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种植牙存留率的影响因素分析

2019-3-15 10:03  来源:口腔颌面修复学杂志
编辑:杨勇 王之发 段建民 阅读量:14887

    随着生活水平的提高种植牙修复已成为绝大部分牙列缺损修复治疗的首选方法,牙列缺损缺失的患者将其视为人类的第三副牙齿,因其美观、舒适、咀嚼效能好,使其具有类似天然牙的感觉。目前通常用存留率来评价种植牙的修复效果,种植牙的存留需达到以下条件:临床上种植体未见移动;无疼痛和主观不适;无种植体周围感染;种植体周围无连续透射影;5年成功率大于85%,10年成功率大于80%。自2004年至2012年,在维也纳口腔种植学院就诊的患者种植牙4316名,共植入13147颗,种植体长期存留率97%。

    1.不同系统种植体的总体存留率

    Hasegawa等研究发现使用Branemark系统的种植体种植907颗,长达10年的总体存留率为96.7%。Park等研究显示,使用Dentium系统的种植体种植370颗,长达10年的总体存留率为94.8%。Jesch等使用ANKYLOS系统的种植体种植18945颗,长达10年的总体存留率为93.0%。而导致种植失败的原因有多种,Jemt接诊了1017名患者,共植入3082颗,发现手术方式,植体类型与种植体的存留显著相关。

    2.种植体的表面性状

    部分研究表明,优化钛种植体表面从而改善骨整合过程,由机械抛光开始,历经钛浆喷涂、羟基磷灰石涂层、喷砂、大颗粒喷砂酸蚀、电化学氧化、可吸取研磨介质等多种不同的表面处理技术,目前部分技术已淘汰。主要的方法为等离子喷涂,酸蚀等,可使植体表面的形态和化学性质得以改变,从而影响蛋白质的吸附,血小板激活和纤维蛋白保留等,细胞与种植体表面相互作用,进而形成种植体骨界面。

    Binahmed等种植HA涂层表面处理的种植体302颗,10年的存留率为82%。French等种植阳极氧化表面处理的种植体1087颗,10年的存留率为97%。Wittneben等种植酸蚀+喷砂表面处理的种植体500颗,10年存留率为98.8%。上述报道的结果表明,酸蚀+喷砂处理过的种植体10年的存留率更高,因其可增加种植体与骨的接触,促进新骨的形成。

    种植体表面处理的另一个重要特征是其表面能和湿润性。现市面上部分植体表面均是亲水性的设计,也有研究发现,将不同的种植体安装在相同条件的骨质中,疏水性和亲水性植体在初始阶段的稳定性并无差异,均能产生类似的骨结合,这表明亲水性并不会在短时间内影响植体与骨的结合。

    3.种植体的直径

    Johany等将种植体直径分为4类:I超窄植体为小于3.0mm;II狭窄植体为大于等于3.0mm而小于3.75mm;III常规植体为大于等于3.75mm而小于5mm;IV宽植体为大于等于5mm。Petrie等研究表明,种植牙周围牙槽骨所受应力与种植体的直径、长度和锥度等有关,其中直径对牙槽骨应力影响最大,为减少种植体周围牙槽骨的应变应选用直径大的种植体。

    Moraes研究表明,宽直径的种植体在皮质骨区域中的应力分布比窄直径的种植体更有利,并能改善皮质骨区域的应力分布,Kim等研究也表明种植体直径与其初始稳定性成正相关关系,并研究573例共计1637颗表面酸蚀处理种植体中,直径5mm的具有明显高的种植体稳定系数,而直径等于5mm组与直径小于5mm组之间差异有统计学意义(P=0.003)。上述研究结果提示在骨量允许的情况下植入大直径种植体不仅可获得可靠的初期稳定性,且还可减少其周围骨所受应力。但是受种植区骨量和重要剖解结构的限制,部分情况下不能种植直径5mm的植体。

    4.种植体的长度

    Johany等将种植体的长度分为4类:I超短植体为小于等于6mm;II短植体为大于6mm而小于10mm;III常规植体为大于等于10mm而小于13mm;IV长植体为大于等于13mm。Bataineh等发现无论在何种骨质条件下,增加种植体的长度均可增加种植体的初期稳定性。Fugazzotto等共植入长度在6-9mm的短植体1344颗,平均随访10年的存留率为98.8%,短植体也表现出可靠的长期效果。Miyamoto等研究了短植体和长植体的成功率。当种植体直径和位置保持不变,种植体长度是唯一可变因素时,短种植体的成功率为90.5%,而较长种植体的成功率为96.3%。冯培明等报道后牙区骨高度不足时,植入短种植体和超短种植体与常规种植体有类似的存留率。

    5.牙槽骨骨质

    任何种植手术的成功均依赖于患者及其局部条件,骨的类型通常称为骨质,目前,临床上多使用Zarb等提出的牙槽骨质量分类方法,根据皮质骨和松质骨含量比例分为以下4个级别。Ⅰ类骨:整个颌骨由均匀紧凑的皮质骨组成;Ⅱ类骨:厚层的皮质骨包绕在致密的骨小梁外围;Ⅲ类骨:薄层的皮质骨包绕在致密的骨小梁外围;Ⅳ类骨:薄层皮质骨包绕在疏松的骨小梁外围。

    在孔江涛等的研究中,Ⅰ类骨中种植52颗种植体,失败3颗,存留率为94.33%;在Ⅱ和Ⅲ类骨中,种植1015颗种植体,失败7颗,存留率为99.31%;在Ⅳ类骨中,种植252颗种植体,失败3颗,存留率为98.81%。该研究显示Ⅰ类骨的失败率较高,原因为种植制备植体窝时产热过高,而冷却不够,导致骨细胞坏死,骨结合失败,提示在Ⅰ类骨备洞过程时应注意冷却。并Jing等在种植2684个种植体中发现,局部骨密度是影响种植体长期存留率的最重要的因素之一,在种植前对不同部位骨密度进行准确的评估将有利于种植体的存留。其中Ⅱ和Ⅲ类骨是较适合种植的骨类型。

    6.牙槽骨骨量

    部分病例存在种牙部位骨量不足的问题,应对的方法是采用骨增量技术行种植修复。Mestas等使用骨劈开方法种植3033颗种植体,总体存留率为96.8%。许辉等使用改良骨劈开方法种植98颗种植体,观察期内的存留率达100%。而Sakkas等使用自体骨移植方法种植525颗种植体,总体存留率为95.60%。French采用上颌窦提升术种植926颗种植体,总体存留率达98.3%。Beretta采用引导骨再生术种植193颗种植体,总体存留率为95.6%。在上述各种种植方式中,均有极高的存留率。目前临床上存在多种骨增量技术,常联合应用从而达到种植手术的需求,关键是要掌握各种骨增量的适应症。

    7.角度基台

    不同基台的设计可在临床功能中产生不同的骨界面应力,部分学者认为口腔中牙合力的不平衡会导致种植失败。尽管骨组织通过改建适应种植体及牙合力,但骨组织改建的方式仍未确定。如何将牙合力有效的传递到骨,有限元法应用在部分临床实例中,由于颌骨前部的形态,通常种植的方向易倾斜,因此,传统的直基台修复效果不良。为解决这种情况,角度基台就被引入了种植。刘世元等研究发现,0°基台组的3年累积存留率为100.00%(112/112),15°基台与20°基台组的3年累积存留率为97.85%(91/93,差异均无统计学意义(均P>0.05)。不同角度基台Straumann种植系统行前牙种植修复均有显著疗,且并发症发生率对比无显著差异。Araújo等研究799个直基台与117个角度基台,发现使用直基台与角度基台修复效果无差异。

    8.种植牙手术

    种植牙手术分为不翻瓣手术和翻瓣手术,其中不翻瓣种植手术的优点是创伤小、愈合快、降低患者的不适。Bruyn等研究发现,不翻瓣手术的缺点是不能准确的在皮质骨上定位,且不能准确的观察到软组织下骨组织的具体情况,导致穿孔的风险,进而导致种植失败。Jesch种植18945颗种植体,其中不翻瓣种植17517颗,5年和10年后的总体存留率分别96.7%和93.0%。数字化种植是采用3D打印机与口内扫描仪和种植体规划App相结合,进行准确、高效的引导种植体手术,通过将精准导板放置在预先设定的位置,精准种植。

    Bencharit等研究中比较全程引导种植牙与部分引导种植牙之间的差别(P=0.006)发现,全程引导种植体手术更加精确,种植体的位置误差受种植部位影响,不受种植系统和App的影响。Schnutenhaus等得出结论,在精准导板引导下种植可提高精确性。刘克礼研究发现,种植导板辅助下上颌牙列缺失患者种植有一定位置偏倚,但尚在可接受程度,在上颌牙列缺失需种植修复的患者中具有临床应用价值。Meloni等在精准导板下种植356颗种植体,5年的存留率达98%。但是精准导板具有以下问题,如患者张口度过小导致不能使用精准导板,种植窝预备过程中如何有效的防止灼伤牙槽骨。

    9.全身情况

    影响种植体存留的因素中,全身情况也不容忽视。以下为种植牙的禁忌症,癫痫患儿,儿童和青少年,患有心内膜炎的患者,骨质疏松症病史,吸烟者和糖尿病患者。绝对禁忌症是有心肌梗死史,脑血管意外史,出血史,心脏移植史,免疫抑制,恶性肿瘤者,药物滥用者和精神疾病的患者。Sonal等研究表明,随着年龄的增加,种植体的失败有增加的趋势。Busenlechne等发现,吸烟者种植失败的风险是不吸烟种植者的3倍,牙周疾病者失败的风险是健康者的2倍,骨质疏松的患者种植修复的疗效与健康者无显著差异。关达荣等研究发现,慢性牙周炎患者经系统的治疗后与牙周健康者在短期内疗效无显著性差异。

    Raikar等得出结论,严格控制种植牙的适应症和无全身性疾病的患者有助于提高种植牙的存留率。酸蚀+喷砂的植体表面处理可改善骨结合的过程。但亲水面和疏水面的种植体不影响骨结合。种植体的直径对于初期稳定性的的影响比种植体的长度更大,并能改善皮质骨区域的应力分布,在骨的宽度比较充裕的情况下,建议种植相对较粗的种植体。局部骨密度是影响种植体长期存留率的最重要的因素之一,在种植前对不同部位骨密度进行准确的评估将有利于种植体的存留,Ⅱ和Ⅲ类骨是最适合种植修复的骨类型。在局部骨量不足的情况下,可联合多种骨增量技术加上短植体行种植手术。

    在种植方向有偏差的情况下,可使用角度基台调整种植体的方向,而且使用直基台与角度基台并不影响修复的结果。种植手术的选择方式上,在合适的条件下优先选择精准导板引导下不翻瓣种植修复。仔细选择种植牙的适应症和无全身性疾病的患者有助于提高种植牙的存留率。

编辑: 陆美凤

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