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口腔种植常用缝合技术

2019-5-24 15:05  来源:口腔颌面修复学杂志
编辑:王俊成 刘洪臣 阅读量:8950

    种植牙获得足够的稳定性并承担功能性负荷的过程其实是机体受到创伤后的愈合过程,此过程包括骨愈合和软组织愈合,骨愈合过程是种植体与牙槽骨形成骨结合的过程,是种植牙发挥功能的基础。软组织的愈合是口腔软组织缝合关闭后的再生过程。良好的软组织愈合是种植体获得美学效果和长期成功率的保障,创口边缘能在无张力状态或最小张力下精确对位固定是实现术后一期愈合的较关键因素。但以往关于种植术中软组织缝合方法的详细总结相对较少,尤其是随着全科口腔医师的兴起,越来越多的医师为患者施行种植手术,对于外科部分基本操作常识和技巧的普及愈发重要,本文就口腔种植手术中常用的基本外科缝合技术进行归纳总结。

    1..缝线的种类

    临床上缝线通常分为两大类,可吸取和不可吸取。不可吸取缝线主要是第一代产品,有涤纶线和丝线,强度高,易留下缝线痕迹,通常认为这类缝线抗感染能力较差,但近期也有研究表明缝线的材料或缝合方法对于术后感染的影响无统计学差异。可吸取线共有三代产品:羊肠线,属第二代产品,有普通与铬制两种,普通肠线吸取时间较短(4-5d),铬制肠线吸取时间长(14-21d)天,这类缝线强度低,个体差异明显,可诱导出病理性瘢痕;第三代是化学合成线,60-90d吸取,强度高,吸取慢,无明显的个体性差异,是现在临床上常用的vicrylplus可吸取缝合线,具有一定的抗感染作用,但是由于吸取时间较长一样需拆线。第四代是指动物肌腱可吸取蛋白线,根据线体粗细一般8-15d完全吸取,且吸取稳定可靠,排异反应小,无明显个体差异,抗感染,在伤口张力不大,对位整齐时使用,不用拆线,节省患者就诊次数,但是这类线一般价格较高。

    种植手术中常用的有3-0、4-0或5-0缝线,牵引黏膜瓣或唇舌时可用3-0缝线,缝线较粗,张力强度较大,即使打结较紧时也不易切割组织。4-0、5-0可用于缝合黏膜瓣。

    2.缝针的种类

    缝针由三个基本部分组成,即针尖,针体和针眼。按针尖按形状分为圆针、角针、圆钝针、圆形角针和铲针等。临床上常用的为角针和圆针,角针锐,穿透力强,具有较强的切割能力,而圆针尖为圆形,不以切割的方式穿透组织,不容易撕裂黏膜。所以,缝合柔软黏膜多用圆针,缝合皮肤、致密的附着龈时多用角针。根据针尖与针眼两点间有无弧度可分直针和弯针,直针临床上较少用,弯针又根据弧度不同分为1/4、3/8、1/2、5/8弧度等,常用的是弧度为3/8或1/2。

    3.常用缝合技术

    口腔黏膜与皮肤相比,有其自身愈合特点,因此对于缝合的要求也不尽相同。口腔种植手术中,为防止伤口裂开,尤其是在进行骨增量手术后,须外科的生物学原则,在无张力或最小张力下缝合,达到创口的整齐对位、严密关闭下面探讨几种种植手术中常用的缝合方法。

    3.1间断缝合

    又称结节缝合,操作简单,是最常用的一种缝合方式,尤其适用于感染创口或有感染可能伤口的缝合,便于及时拆线、引流,不影响邻近缝线。缺点是组织对位不整齐,缝合时要注意精确对位,缝合间距大小一致,要让伤口边缘达到最佳的拉近,缝针在切口线两侧垂直黏膜表面穿入、穿出,切口线两侧距离要相等,一般不小于1-2mm,并且进针点距切口距离应不小于缝合组织厚度的2倍,针距约3-4mm。注意从游离侧向固定侧缝合,以免缝线撕裂组织,可对固定侧的角化牙龈预先进行一定的潜行分离。进针时需与切口成90°,垂直组织面进针。间断缝合时要注意在无组织张力状态下或最小张力下缝合,否则会导致创口开裂、甚至植体暴露。

    3.2连续缝合法

    连续锁扣缝合是连续缝合法的一种常见改良方式。在涉及多个牙位的翻瓣种植时,由于切口较长,常选此法。与间断缝合法相比,这种缝合方法较快,易移除,缺点是一个线结松开会影响整排的缝合。首先,在切线的一端做一个普通的间断缝合,剪断短端线头,保留长端(与缝针相连的一端)。缝合第二针时,注意先不要将缝针从组织中完全拉出,而是用左手将缝线以形成一个套圈,将缝针拉出后穿过左手缝线所形成的套圈,再进行拉紧锁住线环,以达到稳定缝线位置的目的,继续这样的步骤过程,直到最后一针,拉出组织后,与剩下的一个小套圈来绑结完成缝合。这种缝合也叫毯边式缝合,缝合过程中每次将缝线交错固定,方可进行下一针的缝合,此法操作省时,对位整齐紧密,止血效果好。在硬腭取完游离结缔组织时常可用此法关闭创口。

    3.3减张缝合法

    一般是与间断缝合合并使用,它们是在进行伤口闭合的缝合之前,先减轻创口在切口线上的张力,以确保在无张力或最小张力的情况下将创口拉拢缝合。减张缝合法可提高创口缝合的精确度与稳定度,特别在术后发生水肿增加伤口边缘张力时,此法特别有帮助。

    在各种减张缝合法中,褥式缝合是最为常用。褥式缝合可以是垂直或水平、内部或外部。最适合伤口边缘抒解张力的是内部水平褥垫式缝合,通过拉拢作用,能造成伤口边缘外翻,有利于创口的对位接触。具体方法是缝针在唇(颊)侧距离创口边缘2至3mm的位置穿入,穿过两侧的黏膜,舌(腭)侧出针,在头一针舌(腭)侧穿出点的水平方向距离约3-5mm处插入缝针,并将缝针从舌(腭)侧穿回颊侧,形成一个平行(或交叉)的缝合。缝线在打结时能平均且大范围地分散拉拢力量,因此减少黏膜被撕裂的风险。

    另外,在黏膜厚度3mm以上的部位,采用端端相对的单纯间断缝合不会造成错位问题,但是在黏膜厚度不足3mm的部位,单纯的间断缝合易造成创面对表皮,表皮对表皮这样的错位状态,此时采用水平褥式缝合配合间断缝合更易获得端端相对的创口缝合。双悬吊缝合法也是一种能够减小创口张力的缝合法,它能帮助黏膜达到良好的拉近与稳定。如同间断缝合法,缝针首先在距离切口线3-4mm处进针,由唇(颊)侧完全穿过舌(腭)侧。下一步,缝针返回唇(颊)侧以同方向再一次穿过黏膜到舌(腭)侧,但进针位置距切口减少为1-2mm,最后将缝线在唇(颊)侧打结。类似于形成一大一小两个间断缝合,第一针形成的较大边距的间断缝合减轻了第二针的张力。

    3.4垂直褥垫式缝合

    当牙龈乳突完整时,采用间断缝合对牙龈乳头造成压迫,为让牙龈尽量的贴合根面并接近牙冠,在靠近牙龈乳突的地方,将缝线从唇(颊)侧往舌(腭)侧的方向穿过皮瓣与牙龈乳突的基部,然后在稍微根尖向的位置,将缝线以同样的路径从舌(腭)侧往唇(颊)侧穿回。在第一针穿入的地方打结时,利用绑结轻微的压迫效果,即可精确将牙龈乳突精确地固定在原先的位置。

    3.5水平悬吊缝合

    分为交叉水平悬吊缝合和平行水平悬吊缝合,在进行软组织增量时常常使用这两种缝合方式将移植的游离结缔组织固定于骨膜之上并复位牙龈黏膜瓣。

    交叉水平悬吊缝合,用来固定移植的结缔组织,一般从舌(腭)侧牙龈乳突的基部近心侧进针,从唇(颊)侧穿过移植组织后穿出(靠近冠方),在移植结缔组织的根尖方向,从远中向近中方向,将缝针穿过移植组织和骨膜,之后缝针回到远中的冠方并穿过移植组织与牙龈乳突的基部,回到舌(腭)侧打结,横跨过移植组织的交叉缝线压迫移植组织紧贴在骨膜表面上起到固定移植组织的作用。

    平行水平悬吊缝合,该方法常用来将黏膜瓣固定在移植组织上。在唇(颊)膜龈交界的近中稍微靠冠向的位置进针,穿过皮瓣、移植组织与牙龈乳突基部到舌(腭)侧出针,将黏膜瓣固定在理想位置。之后缝针从远中舌(腭)侧往唇(颊)侧穿出,穿出位置应该距离黏膜瓣边缘约1-2mm,依次穿过牙龈乳突的尖端与黏膜瓣,不用穿过移植组织。然后将缝针在远中唇(颊)侧出针处的根尖方向膜龈交界处进针,往舌(腭)侧进针并依次穿过黏膜瓣、移植组织和牙龈乳突,从舌(腭)侧穿出后,回到近中从舌(腭)侧进针,依次穿过近中牙龈乳突,唇(颊)侧黏膜瓣,在唇(颊)侧黏膜瓣边缘约1-2mm处穿出(不用穿过移植组织),打结。通过平行水平悬吊缝合,黏膜瓣与移植组织会被固定在理想的冠向位置,并且起到压迫贴合的作用,确保伤口在早期愈合的稳定性。

    总之,在种植手术过程中,从种植位点的麻醉开始,直到创口的严密精确对位缝合,每一步均需术者具有扎实外科常识与技能。选择合适的缝合方法,对于术后创口愈合非常重要。对于简单整齐的创口,通过间断缝合即刻达到目的。但是对于较大或复杂的创口,需将不同的缝合方式组合利用,对创口先减张再缝合。对于需要软组织增量的创口,可需将移植组织牢靠固定后再关闭创口。只有选择正确的缝合方法,才能为创口的良好愈合创造条件。

编辑: 陆美凤

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