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老年下颌牙列缺失患者种植覆盖义齿治疗的临床评估

2020-3-4 14:03  来源:华西口腔医学杂志
编辑:黄嘉筑 林雪峰 阅读量:5292

    牙列缺失修复治疗方案的选择一直以来在口腔修复专业领域中存在许多争议且备受关注。受先天剖解条件制约,譬如牙列缺失后牙槽骨吸取不均、改建差异较大及黏膜承载力下降等,许多无牙颌患者无法透过传统全口(或单颌)义齿修复获得良好的修复效果。

    为寻求最佳修复方案,国内外陆续有学者提出种植义齿相较于传统全口义齿可以有效改善义齿的固位、稳定和咀嚼效率等。此外,也能够在患者的心理如自我肯定等方面起到积极作用。现今医疗模式的评估是生物、心理和社会医学等诸多方面的综合,故临床疗效的评估不应仅以咀嚼效能和咀嚼肌功能的恢复情况作为唯一指标。因此,近年来兴起的患者口腔健康相关生活质量评价(oral health-related quality of life,OHRQoL)在义齿修复客观评价标准中的作用也同样重要。

    1. 牙列缺失概述

    牙列缺失是一种口腔常见的多发疾病,好发于60岁以上老年人群。口颌系统的共同作用可进一步造成颞下颌关节、神经、肌肉的有害变化。此外,Kisely等的研究表明口腔健康情况不佳还会促进其他慢性疾患的发生发展。如牙列缺损或(和)缺失与脑部的血供变化有一定影响。

    咀嚼能力下降可导致脑部血供减少,而脑血流变化以及神经质地改变又在一定程度上与老年痴呆等神经性病变相关。因此牙列缺失又被认为是促进老年阿兹海默症的危险因素之一。中国的第三次全国健康流行病学调查结果指出,牙列缺失患者65~74岁年龄组占总人数的6.8%,随着社会人口老龄化,60岁以上人口每年以3.3%的速度增长,对义齿修复的需求也将随之增高。其中,对人体危害最大的无牙颌当为首要解决的难题。因此,本研究将主要探讨适用于老年无牙颌患者的治疗方式。

    2. 牙列缺失的修复方式

    目前临床上常见的无牙颌修复方式可分为两大类:传统义齿和种植义齿。

    2.1 传统义齿

    全口义齿靠义齿基托与黏膜紧密贴合及边缘封闭产生的吸附力和大气压力产生固位,吸附在上下颌牙槽嵴上。支撑结构的质量为义齿修复成功的关键。然而,当牙槽嵴吸取发展致剩余牙槽嵴无法为义齿提供充足的支撑作用时,传统义齿因无法抵抗下颌运动的侧向力而出现摆动、脱落。其中,下颌总义齿更易出现晃动、脱位等不稳定表现。美国修复体专家协会设置的诊断分类系统将下颌剩余牙槽骨由轻至重度分为Ⅰ~Ⅳ型,以Ⅳ型最为严重,即下颌剩余牙槽骨的垂直向高度低于10 mm。研究发现,Ⅱ类分型患者的牙槽骨吸取程度随时间的发展逐渐加剧为Ⅳ型,导致采用种植修复的比例较大。

    2.2 种植义齿

    种植体是1952年由Branemark提出的骨结合理论及Schroeder的临床验证而逐渐被学界所认识。Stalblad等提出对全口义齿的固位和支撑可通过种植体获得,被van Steenberghe等首先应用于临床。现有研究表明,下颌尖牙区2枚种植体覆盖义齿(实验组)较传统总义齿(对照组)修复后能有效减少牙槽骨的吸取,两者相差可达8倍之多(实验组的骨吸取量分别为0.8、0.6 mm;对照组的骨吸取量分别为6.6、5 mm),说明种植体具有分散应力、减缓牙槽骨吸取的作用。证实了种植义齿对周围骨保留有促进作用,并且因义齿的固位、稳定度提升从而使力更能均匀分布于牙弓前后部的剩余牙槽嵴上,以减少牙缺失后在前牙区形成过于薄且锐利的骨嵴。

    Krol表示无牙颌牙槽嵴的情形可经由种植体和他们的附着体而改变;种植体能有效抵抗前部牙槽嵴的吸取并提供稳定;基台则能加强固位。全口种植义齿依照上部结构连接方式的不同可分为全口固定式种植义齿和全口覆盖式种植义齿。全口固定式种植义齿的上部结构通过螺丝或粘接固位于种植体基台,其优点包括咀嚼效率高、稳定性佳、使用方便、对周围骨组织有良好的生理性刺激等。

    但是单一颌骨内种植固定义齿至少需要6~8枚植体成对称分布以有效分散下颌运动的应力,对剩余牙槽嵴的骨质骨量要求较高。这就导致全口固定式种植义齿修复费用高昂、修复时间长,不适用于剩余牙槽嵴骨量不足且分布不均、面部丰满度难以恢复、颌间距离过大或颌骨缺损的患者,在普及方面存在较大局限性。而覆盖式种植义齿种植数目较少、术区易掌握、风险较小且可以保障义齿的固位和稳定,临床上多适用于对颌为天然牙或剩余牙槽骨情况较差的年老患者,整体而言也更容易为大众所接受,其中又以下颌种植覆盖义齿应用较广。

    3. 下颌种植覆盖义齿

    3.1 种植体数目、植入位点

    全口覆盖式种植义齿根据颌骨条件,通常采用2~4枚种植体结合基托下组织起到支撑作用,并通过附着体固位。较少数目的种植体便可使义齿获得良好固位和支撑。如由2枚种植体支撑的种植覆盖义齿通常为黏膜支撑式,应力负荷则主要由牙槽嵴黏膜承担,种植体及周围组织所受应力得以减小。若义齿的干扰造成种植体的动度超过150 μm,出现个别种植体不能骨结合时,增加种植体的数目如设计植入6枚种植体,可以为覆盖义齿的修复提供最佳条件。

    种植体的分布、附着方式均对力的分布以及义齿固位稳定存在一定影响,故在制定治疗计划上应结合颌骨剖解特点和生物力学共同考量。依照正常牙弓形态,下颌的种植区域大多位于下颌体内进行,故手术时应该避免损伤行走其间的下颌神经管及其分支与血管。下颌神经管在下颌骨内由后上向前下走行,因距磨牙根尖距离较短导致后牙区种植手术具有较大风险。

    透过锥形束CT影像分析,Yang等表示由于尖牙区位于面部唇颊转折处,承担较大应力,骨量和骨质较为丰富和饱满,并且从第一前磨牙到尖牙,切牙管会逐渐向下颌骨下缘移行并远离牙根尖;而下颌后牙区因骨量的缺乏、接近下牙槽神经管,故许多的临床医生在行下颌种植手术时多以下颌两侧髁孔区作为植入位点。Feine曾表示以两侧尖牙区为支撑的2枚种植体覆盖义齿是修复下颌牙列缺失的最佳方案。经多方研究证实,牙合力对种植体的远期存活率有着重要影响,过大的力和分布不均皆能导致种植体发生松动甚至脱落等。

    1995年,Schulte便提出种植体缺乏机械感受器般的牙周膜而不具有缓冲作用。牙周膜的欠缺使种植体在受力后仅有3~5 μm的垂直向动度和10~50 μm的侧向动度。另外,有研究报告指出种植体对力的敏感度低于天然牙,且仅为天然牙的1/8。因此,Watanabe等表示为使义齿能够顺利就位和避免承受过大力,种植体之间应互相平行且角度应控制在20°以内,以避免种植体及其修复结构因人为因素而降低生存质量。在咬合设计上,Wismeijer等建议全颌覆盖种植义齿应采用平衡及组牙功能的接触模式,以减少种植体边缘骨丧失量。

    种植覆盖义齿修复设计也应该充分考虑所需的悬臂梁长度。悬臂梁长度的计算方法为:在最远端种植体之间连一条直线,测量最前方的种植体到此直线的垂直距离,称A-P值。悬臂梁的长度不应超过A-P值的1.5倍。

    3.2 上部结构附着方式

    种植覆盖义齿的上部附着体可以分为杆卡式附着体、套统冠、球帽附着体、磁性附着体和Locator基台。不同连接方式的附着体对应力分散和固位方式均不同。杆卡式附着体和套筒冠附着体提供的固位力更大,而磁性附着体和球帽附着体种植体周围应力较小,且后者返修率高。然而,杆卡式附着体的固位力虽强但也容易出现黏膜反应。从经济上考虑,杆卡、磁性附着体和套统冠费用均较高,此外,套筒冠制作要求精密度严格,修复难度较大。故当种植体数目较少,应使用弹性附着体以避免义齿对种植体产生过大的载荷。

    Locator附着体属弹性附着体,为预成制作,因存有尼龙阳模物内外两侧的摩擦凸缘而具有双重固位效果,能有效减少水平向移位。El-Anwar等表示弹性种植附着体能减少围绕于种植位点周围的应力,并通过基牙来分散部分种植体所承载的应力,而起到重新分配应力的作用。此外,Zest Anchors制造的Locator附着体在外部六角种植体的垂直高度上为3.17 mm,而非六角的内连接种植体只有2.5 mm,这对颌间高度受限制的患者而言是一种优势。并且,拥有自对准作用的Locator基台,因具有可让性弹力特征阳模,能容许基台和覆盖义齿间在垂直向上存有1.2 mm缓冲高度以及在全方位上8°的偏移。尼龙阳模在不同颜色编码设计下,拥有不同固位力。可用以矫正两个孔内种植体高达40°的整体差异。Locator附着体因良好的适用性和兼容性而被广泛应用于临床。

    4. 种植覆盖义齿对于OHRQoL的改善

    大量研究结果显示,种植覆盖义齿在修复牙列缺失、无牙颌上皆能获得良好的修复效果。然而,随着人们对生活质量的重视,对于修复的概念也渐渐出现了变化,过去着重于针对疾病的治疗,现在则更关注治疗后的生活质量改善。越来越多的研究表明过去从术者对修复体在口内固位、稳定和支撑的修复观点逐渐延伸为从患者的角度去思索修复后患者的感受,义齿在行使功能后的主观体会,以及对心理素质和生活情况的影响。希翼透过更为全面的治疗来帮助患者尽可能获得牙列缺失前的生活质量并在心理上得到一定的认可。

    Redford等发现传统全口义齿在日常生活中存有许多问题,近年来许多学者表示对牙列缺失患者来说,不恰当的传统义齿修复非但不能作为一种良好的修复方式反而可作为促进疾病恶化的重要因素。由此可知,研发修复无牙人群的策略十分必要。目前临床上常采用的OHRQoL量表包括口腔健康影响程度量表(oral health impact profile,OHIP)、老年口腔健康评价指数(geriatric oral health assessment index,GOHAI)、主观口腔健康状况指数(subjective oral health state index,SOHSI)、牙科影响程度量表(dental impact profile,DIP)、日常生活牙科影响量表(dental impact on daily living,DIDL)、日常生活口腔影响量表(oral impact on daily performances,OIDP)等,并广泛应用于口腔流行病学和临床评价研究中。

    为了解传统义齿、种植固定式义齿和种植覆盖式义齿修复牙列缺失的患者满意度,Oh等采用OHIP-14量表对比上述3种修复方式在牙列缺失修复前后患者的感受。OHIP-14量表内容包括咀嚼功能、社会功能和整体满意度三大领域和其中的功能限制、生理疼痛、心理不适、生理障碍、心理障碍、社交障碍和缺陷7个维度。其研究发现上述3种方式修复后患者的整体生活质量均有提升,然而,种植义齿与传统义齿间存在明显差异。

    牙列缺失患者对固定式种植义齿和覆盖式种植义齿修复后的满意度相似,明显高于传统义齿。并且种植固定式义齿和种植覆盖式义齿各项指标之间的差异则不显著,只在佩戴舒适度上有些不同。同时指出,患者的经济能力和剩余牙槽嵴骨质骨量会影响修复方式的选用。中产阶级收入以下的人群以传统义齿修复为主,而种植固定义齿和种植覆盖义齿在中产阶级以上人群中则分别占17.2%和3.7%。

    另外,不同的修复方式对患者自身身体健康状态也具有一定影响。使用种植固定式义齿的患者普遍认为自身健康状态较佳,而传统义齿的患者则多伴有慢性疾病。虽然各量表在维度的分布不一,但均对患者生存质量评价有引导意义。如辛蔚妮等以中文版的GOHAI和OHIP-14量表比较老年人口腔健康相关生存质量的测评研究中表示2份量表都具有一定的区分校度,在信度、效度方面存在的差异并不明显,而维度的分布方面则各有所侧重。

    Awad等的实验结果则表示患者认为咀嚼能力的恢复是反映义齿总体满意度的主要标准,胜过其他指标。有学者曾提出种植覆盖义齿修复的无牙颌患者在OHIP量表评分上均可获得实质性的改善。近期,Schuster等对25名过去采用传统全口义齿修复但无法获得良好修复效果转而实行种植覆盖义齿修复的患者进行口腔健康影响程度量表、GOHAI以及DIDL量表测评,结果发现患者对传统义齿感到不适的主要原因体现于:功能受到限制,疼痛,不稳固;进食、咀嚼困难;心理上的不适等,但上述症状在种植覆盖义齿修复后均有效改进,尤其是在义齿行使功能作用时的表现以及疼痛相关方面。此外,有研究发现下颌尖牙区的2枚种植体覆盖义齿的并发症发生率较低,患者满意度较高,故普遍受大众所推崇。

    综上所述,种植覆盖义齿在牙列缺失的修复治疗上已逐渐被大众所接受,经多方研究证明,种植覆盖义齿能够有效为剩余牙槽嵴情况不佳患者提供良好的固位、稳定和支撑作用。再者,由于社会科技的进步和社会修复意识层次的提高,人们开始转变以往对修复效果获得的认知,从过去只追求临床修复疗效,如义齿稳定、固位和咀嚼效能挥发等作用逐渐扩展至对精神层面、全身作用乃至整体生活质量改善。国内外有多位学者先后针对上述领域展开不同研究,渴望通过问卷调查方式了解患者的心理感受;以咀嚼功能检查评价患者的口颌系统功能状态,以有限元分析模拟种植覆盖义齿在下颌运动中的应力分布情况。

    然而,因使用不同问卷评价的标准和力度不一、咀嚼功能检测方法不一致及个别研究未能有效结合主观和客观上的检测等原因,使对于下颌种植覆盖全口义齿的研究及评价不一致,缺乏从生物或心理和社会医学等诸多方面的综合考量,导致已在临床上获得良好评价的种植覆盖全口义齿仍未能获得一个完整的研究依据。因此,本文从种植覆盖义齿的概念、研究现状、修复选择及咀嚼效能和心理状态评价等方面进行整理,希翼能进一步为种植覆盖义齿在老龄患者临床治疗的应用提供更有力的依据。

编辑: 陆美凤

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