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全瓷高嵌体修复无髓后牙的治疗新进展

2019-6-21 11:06  来源:全科口腔医学电子杂志
编辑:邓凤丽 朱志超 李雪 阅读量:4397

    无髓后牙的微创修复是临床研究的热点。以往对无髓后牙的修复主要采取桩核冠修复根管治疗,该法虽然能对治疗后的牙齿冠折方面起到一定预防作用,但对牙体颈部折裂的预防却相当有限,并还有导致其根部穿孔的风险。特别是对于出现牙龈退缩导致颈部外形缩窄和牙根已被“肩领”效应。显露的后牙,临床在治疗时应尽可能地考虑将其颈部缩窄组织予以保留,并组建随着微创医学的不断成熟,对于无髓后牙牙体缺损严重的病例更适合用高嵌体来修复。

    高嵌体于全冠修补而言,其能较好的保留牙根与牙冠,且对邻近牙体的损伤也较小,可有效防止因桩道预备造成的对根管系统的损伤,能使牙齿咬合效果更理想。临床最初应用高嵌体时,由于其存在边缘线过长、瓷的硬度不够,再加上粘接技术亟待完善等状况使得其推广受到了一定制约。

    随着近年来电子科技及制造业技术的革新,临床治疗时高嵌体对机械固位的要求有所降低,高嵌体应用中出现的问题均得以解决,全瓷高嵌体技术以明显优于之初应用的金属高嵌体的优势,使其在临床的推广也更为广泛。有学者在研究中指出全瓷高嵌体与全瓷冠的年失败率差异不大,但前者对更有利于提升剩余牙体组织强度,适应证更广。笔者本次就全瓷高嵌体修复无髓后牙的治疗进展作如下综述:

    1.全瓷高嵌体所需材料

    后牙全瓷高嵌体其材料成分主要包括氧化硅基、非氧化硅基与树脂陶几种,其中前者含有可被酸蚀的玻璃基质,但该材质的的粘接效果较好,主要包括二硅与二矽酸锂玻璃陶瓷和长石质陶瓷。文献报道,IPSe.maxCAD全瓷冠的短期成功率为97.3%。当前,临床应用最广泛的一类牙科玻璃陶瓷当属Ivoclarvivadent企业的IPS系列,其第二代铸瓷IPSEmpressⅡ二硅酸锂玻璃陶瓷在当前的玻璃陶瓷中其强度最高。这是因为该种材质的优势在于内在的相互锁结,引起其中裂纹通过汲取大量的能量而逐渐过渡到晶粒,其强韧性也会随之得以提升。

    Tinschert与Santos等在研究中指出,IPSEmpressⅡ的强度较大,但其制作的后牙嵌体、高嵌体存在一定程度的折裂、边缘碎裂和基牙继发龋。而IPS的第三代铸瓷是以二代为基础的技术革新,其抗弯强度可达到500MPa,而其高嵌体最低厚度仅仅为lmm。后牙高嵌体长石质陶瓷应用较多的是德国西诺德企业Cerec Vitablock Mark I和Ⅱ。VitaMarkⅡ上釉后其强度可达到160MPa,但因其作为后牙材料,由于应用时需对牙体组织予以大量切割,但该种材料的强度并不能完全达到所需要求,故使得临床应用受到一定限制。

    非氧化硅基类陶瓷虽强度较大,但其存在不受酸蚀侵袭而较少应用于制作无髓后牙高嵌体。临床有相关树脂陶瓷复合材料的研究,并认为该种材料对断裂模式具有更好的前瞻性,但远期疗效还需通过进一步研究以验证。

    2.无髓后牙全瓷高嵌体的牙体预备

    导致无髓后牙较活髓后牙质地更脆的根本原因是根管治疗或牙体预备中所导致的结构问题。相关研究认为剩余牙体组织越多,其修复后可实现远期功效的机率越理想,这就为尽量保留无髓后牙提供了重要的依据。该类牙体预备虽是以传牙体预备为基础,但它们之间也存在一定差异。

    ①牙合方覆盖面积的差异。牙尖覆盖面积的设计涉及美学、剖解等因素,在后牙高嵌体预备中存在较大争议。传统金属高嵌体,为了增加牙体压应力的效果,主张不论缺损大小与是否是功能尖都一刀切全部应用降低的手段,这样来达到延长使用时间的目的。当前应用的全瓷高嵌体的瓷材料因其脆性,使得在牙体预备时要较金属材料磨除更多的牙体,而磨牙量愈大导致牙齿抗折性就愈不理想。王慧媛、余艾晋等认为覆盖全部咬合面的高嵌体是较好的后牙根管治疗后的修复方案。全牙尖覆盖的全瓷高嵌体对基牙的保护优势并不明显。个人认为选择保守覆盖牙尖的高嵌体方式时,应择取面残缺较小及其余下壁厚度达标的牙体。

    相关报道指出当牙结构破损部位高出距离牙尖的三分之一部分时,临床应将高嵌体给予牙尖全覆盖,从而促进相关研究显示:当牙结构缺损部分高于牙尖距的1/3时,应将高嵌体予以牙尖全覆盖,从而以促进楔状力与折裂率的降低。但全部牙尖覆盖也存在大量瓷修复体被显露和对天然牙互相磨损的问题。

    针对这些问题个人认为可通过缩减牙尖覆盖面来解决,同时这种面积缩减的方式对原有的接触也具有保护作用。个人认为覆盖牙尖面积应将面缺损程度考虑在其中,不应一刀切以全覆盖,剩余牙体的保留是维持抗折强度的关键,在条件许可的情况下并不建议采用全覆盖方式以修复。

    ②轴壁固位差异。高嵌体不一定嵌入牙体内部,但最少覆盖一个牙尖。其中仅仅只覆盖面的是onlay高嵌体,而overlay既覆盖了面,还对冠外侧轴壁0~2mm部分予以了覆盖。

    应用髓腔内侧壁固位者为髓腔固位高嵌体,同时利用髓腔内、外侧轴壁固位者为髓腔固位嵌体冠。分辨高嵌体种类的关键除了面覆盖面积的区别外,还有内外侧轴壁差异不等的伸展。有学者在报告中提出不包绕轴壁的VitaMark全瓷贴面,8年的生存率可高达到99.3%的观点,由此说明了该种材质可以对轴壁不包绕而完全借助粘接以达到固位的效果。

    临床在对高嵌体形态及其发展变化研究时得知:该项技术主要依赖于粘接固位,当冠部残缺问题较严重时,临床可借助髓洞的深度加以固位,若余下釉质不能达到要求,则临床应慎选该种修复方式。

    ③边缘设计的差异。高嵌体的边缘设计手段决定着其应用的远期效果。平面对接式与凹形肩台是当前高嵌体边缘最主要的两种设计手段。平面对接设计主要是在其边缘部位采取端端对接的方式,并对其面予以均匀磨除,再针对治后的髓腔或邻洞以明确固位,并磨平其棱角,这种设计方式较为便捷,适用于onlay高嵌体的牙体预备。

    但个人认为在邻面受损且伴有无鸠尾型的状况下,采用平面对接这种设计方式由于缺就位道,容易位移;但若边缘比色不准确,则会与牙体组织间存在一定色差,针对该种状况临床可考虑通过改良设计,在高嵌体颊侧缘制备移行贴面以使其与牙体颜色进行自然过度,以解决色差问题和增加修复的美感。凹形肩台不仅面需要处理好各个部位的磨除,通常情况下,牙体都会有约2mm的均匀磨除,同时面边缘也要包绕牙尖以形成overlay式的边缘形态。假若基牙边缘釉质残缺而不达到粘接固位条件的情况下,临床可选凹形肩台设计。

    该种方式临床优势主要体现在:位置确定、边缘止点确定、不易位移。选择何种心态方式更符合临床需要?有学者在对两种形态进行了1年的观测研究中风险:出现折裂的均为凹形肩台的边缘形态设计,而平面对接设计并未见折裂,故认为凹形设计时对牙尖磨除较大而影响了其抗折水平,而平面设计模式在一定程度上保护了牙体组织。

    3.全瓷高嵌体的粘接

    伴随着临床对机械固位的要求有所降低,使得影响全瓷高嵌体远期效果的关键更变为牙齿与其表面粘接的强度大小。如何使高嵌体达到生物替代性修复的水平,粘接是关键。临床采用全酸蚀系统处理无髓牙,患者术后不会发生敏感等状况,但还是需要注意把握好进行酸蚀的时间与方式,若运用不当,不仅影响疗效,还可能引起牙本质基质崩。采用激光处理的牙体表层缺少玷污层,再加上牙本质不大和管口清楚的开放,削弱了牙体及修复体预处理的技术问题,这就为应用该种方式进行粘接提供了新思路。树脂水门汀是临床普遍采用的全瓷高嵌体。相关证据显示,全瓷高嵌体粘接层的的粘接应用强度与应用的厚度存在密切的关系,其厚度以0.15mm最理想。

    4.无髓后牙高嵌体在临床应用中的注意事项

    高嵌体是一种嵌入牙体窝洞内、覆盖整个面的修复体。应用高嵌体进行缺损牙体的修复能形成完整的咬合面,并可有效分散力而对邻接关系不造成损坏。无髓后牙全瓷高嵌体修复对适应证的选择及牙体预备要求均较高。高嵌体采用的固位方式主要是通过粘接来完成,在这个过程中必须注意隔湿工作,特别是上龋齿到龈下的状况,若有需要,可采取增加长度再进行缺损部位修补的方式。

    但是就当前而言,患者后牙缺损到龈下的情况采用龈壁提升术尚缺少相关的循证支撑,还需临床进一步研究论证。Nagasiri、周进茹等研究显示针对邻面缺损的无髓后牙,经机械和冷热循环后,其抗折强度明显高于全冠。缺损牙窝洞深,其牙本质应力承受力存在较大梯度变化,易导致其较深位置的牙尖折裂。在较大破坏力的情况下,越不容易修复,故临床在予以无髓后牙修复时,若其出现存在龋齿严重、牙本体有发生开裂、晚上有磨牙等状况状况时,临床应慎选全瓷高嵌体技术。

    5.小结

    微创是当前口腔修复学发展的趋势。经根管治疗后的牙齿,因缺少了牙髓所提供的营养而使得其脆性增加,再加上患牙治疗前存在严重缺损,以及予以根管预备时所切割的较多牙体组织,因此根管治疗后应及时予以早期完善的冠保护性治疗以防牙折。随着近年来医疗卫生事业的发展与粘结技术的进步,全瓷高嵌体在临床也得到了的广泛应用。全瓷高嵌体具有生物相容性较好、可缩减磨牙体组织、较好维持原有邻接关系等优点,再加上色泽、抗压强度与弹性模量等均与天然牙体组织近似,故深受临床欢迎。临床在行该项手术时,要求牙体预备精度要高。

    在备牙时,应确保壁厚无尖锐棱角、轴壁无倒凹与边缘呈显对接等,尽可能保留天然牙体组织。患者试戴满意后,应严格遵循粘接原则,予以固位、隔湿,边缘高度抛光等处理。在应用全瓷高嵌体修复时,也要考虑是否符合修复的条件,若存在窝洞深、牙体有裂纹、夜磨牙等状况时,应慎选该种修复方式。

编辑: 陆美凤

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