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根管冲洗剂对树脂类封闭剂与牙本质粘接强度的影响

2019-12-30 15:12  来源:口腔疾病防治
编辑:刘畅 刘亚丽 李霞 阅读量:6667

    根管治疗过程中,彻底去除根管内的感染物质及严密的充填根管是其成功的关键。根管充填时,使用具有粘接性的树脂类封闭剂能提高封闭剂与根部牙本质的适应性,使封闭剂与牙本质紧密粘接从而严密充填根管。根管冲洗剂在去除根管内感染物质等方面的作用不容忽视。研究指出,根管冲洗剂除了去除根管内玷污层和微生物(尤其是粪肠球菌)的作用外,还会改变牙本质的组织结构、牙本质的润湿性,从而影响树脂类封闭剂与根部牙本质的粘接强度。因此,研究不同冲洗剂对树脂类封闭剂与牙本质粘接强度的影响有重要临床意义。

    1.粘接强度及意义

    根管充填材料与根部牙本质的紧密结合对维持根管充填的完整性具有重要意义。使用具有粘接性的树脂类封闭剂能提高充填材料与牙本质的适应性,消除二者间的空隙,减少微渗漏,同时还能增加剩余牙齿的抗力性,降低牙根折裂的风险。此外,对于根管充填后桩冠修复的患牙,封闭剂与牙本质较高的粘接强度可抵抗桩道预备时机械应力造成的粘接界面的破坏,减少微渗漏,提高修复成功率。

    2.树脂类封闭剂

    树脂类封闭剂因其良好的理化特性在临床上广泛使用,按其主要成分的不同可分为环氧树脂类封闭剂和甲基丙烯酸酯类封闭剂。AH-Plus是环氧树脂类封闭剂的代表,它是一种基于环氧-胺树脂的双组份根管封闭剂。该封闭剂的流动性好,更易进入根管内的不规则区域及牙本质小管内。在其固化过程中,AH-Plus中的环氧基与牙本质胶原网络中暴露的胺基形成共价键从而产生化学粘接,形成的树脂突可进入牙本质小管,且固化后存在轻微体积膨胀,可增加封闭剂与根管壁的挤压力,从而增加粘接强度。国外学者Tedesco等通过共聚焦激光扫描显微镜观察到AH-Plus渗入到牙本质小管深部。但AH-Plus具有疏水性,这会影响其与牙本质的润湿性。

    有研究指出,70%和100%乙醇处理牙本质后可改善AH-Plus封闭剂在其表面的润湿性。第四代甲基丙烯酸酯类封闭剂的代表为Real-SealSE和EpiphanySE。该类封闭剂中的稀释剂增加了流动性,且具有亲水性,这有利于封闭剂进入牙本质小管。有学者指出RealSealSE比AH-Plus渗入牙本质小管的深度更深。

    研究表明,自粘接封闭剂中含有的酸性单体4-甲基丙烯酰氧乙基偏苯三酸酐具有酸蚀性,可增强封闭剂与根管壁的粘接强度。但根管内过多水分会影响该类封闭剂的转化效率和固化;其自身的聚合收缩亦会导致封闭剂与根管壁间间隙的产生,降低粘接强度,形成微渗漏。树脂类封闭剂与牙本质粘接力的主要来源是其在牙本质表面形成的混合层和树脂突产生的微机械固位,其中,混合层是影响粘接强度的主要因素。根管冲洗剂除了去除玷污层的作用外,还会改变牙本质的组织结构及润湿性,从而降低封闭剂与牙本质的粘接强度。其中,润湿性是表示一种液体在固体表面的铺展能力,润湿性越好,二者的适应性越好,其粘接强度越高。

    3.根管冲洗剂对树脂类封闭剂与牙本质粘接强度的影响

    理想的根管冲洗剂在根管冲洗后应达到杀灭根管内微生物、溶解残留的坏死组织、去除玷污层等目的,并且具有对牙周组织无毒性和低过敏性等特性。但目前尚无一种单一的冲洗剂能满足以上要求,在临床中通常将多种冲洗剂联合使用。

    3.1传统根管冲洗剂

    3.1.1次氯酸钠(sodium hypochlorite,NaClO)

    NaClO具有较强的抗菌作用,并能溶解根管内残留的牙髓和牙本质玷污层中的有机部分;但NaClO对口腔黏膜有一定刺激性,推出根尖孔会对根尖周组织产生毒性,使用NaClO冲洗根管后会改变牙本质胶原蛋白结构、降低牙本质力学性能。研究指出,使用NaClO作为最终冲洗剂时降低了AH-Plus与牙本质的粘接强度。这可能是因为NaClO在溶解有机组织的过程中会分说明放氯化钠和具有高阻聚作用的氧,抑制了树脂类封闭剂的聚合反应降低了粘接强度。

    尽管NaClO产生的富氧层会降低牙本质粘接强度,但其强大的溶解有机物的能力使之在根管冲洗方案中不可或缺,却不能作为最终冲洗剂。天然衍生抗氧化剂包括抗坏血酸钠、绿茶提取物和葡萄籽提取物(grape seed extract,GSE),能在不损伤生物组织的前提下对胶原蛋白进行修饰,还能改善牙本质特性,恢复NaClO处理根管后受损牙本质的粘接强度。

    但2017年Cecchin等研究显示,5%NaOCl+17%EDTA处理根管后使用天然衍生抗氧化剂(葡萄籽提取物和绿茶)冲洗1min对AH-Plus与牙本质的粘接强度没有影响。这可能是由于在实验中NaClO是作为初始冲洗剂而EDTA作为最终冲洗剂,从而影响了抗氧化剂的作用效果。这提示大家调整根管冲洗剂的使用顺序,可能会对各冲洗剂的作用效果产生影响,这有待更多的实验研究来证实这一想法。在临床中NaClO不单独使用,常与其他冲洗剂联合以彻底去除玷污层,虽然使用NaClO后用抗氧化剂处理可以提高与牙本质的粘接强度,但增加了冲洗步骤,故一般不使用NaClO作为最终冲洗剂。

    3.1.2乙二胺四乙酸(ethylenediamine tetraacetic acid,EDTA)

    EDTA常与NaClO联合使用以彻底去除根管内玷污层,其主要作用是去除根管内的无机物,并使下方无机物脱矿,并具有一定的抗菌作用。但EDTA的使用时间超过1min会影响根部牙本质的生物力学特性,且其对于根尖1/3玷污层清除效率低。此外,当EDTA与无机物发生螯合反应时可使牙本质的钙、磷水平发生变化,这些改变可能会影响树脂类封闭剂与牙本质的粘接强度。EDTA与NaClO联合使用可增加树脂类封闭剂与牙本质的粘接强度。

    Vilanova等研究发现,单独使用1%NaClO时Epiphany与AH-Plus与牙本质粘接强度较低,当与EDTA联合使用时可提高粘接强度。这可能是因为EDTA与NaClO联合使用能够彻底去除玷污层,开放牙本质小管,有助于封闭剂进入牙本质小管以提高粘接强度。Neelakantan等指出,与17%EDTA+3%NaClO相比,使用3%NaClO+17%EDTA冲洗AHPlus与牙本质的粘合强度更高,即将EDTA作为最终冲洗剂可提高粘接强度。

    Uzunoglu等研究指出提高17%EDTA的温度(从22℃提到37℃)可增加粘接强度。因此,EDTA与NaClO联合使用并将EDTA作为最终冲洗剂,或适当提高EDTA的温度可提高树脂类封闭剂与牙本质的粘接强度。

    3.1.3氯己定(chlorhexidine,CHX)

    CHX为广谱抗菌剂,有较强杀菌抑菌作用且效果持久,还能有效抑制粪肠球菌的活性。研究指出,CHX可抑制牙本质中内源性基质金属蛋白酶的活性,从而阻止树脂牙本质混合层内胶原纤维的降解,维持混合层的长期完整性,避免粘接强度的下降。但CHX无法去除根管内玷污层。CHX可改善封闭剂与牙本质表面润湿性,增强牙本质粘接强度。有学者使用3%NaClO与去离子水预先处理根管,然后对比17%EDTA、2%CHX牙本质表面处理后AHPlus与iRootSP的润湿性,其结果均显示2%CHX处理后牙本质表面润湿性较好。在使用17%EDTA后再用2%CHX冲洗根管可提高AHPlus与牙本质的粘合强度。CHX可发挥持久的抗菌效果,提高牙本质润湿性,从而增加封闭剂与牙本质的粘接强度。CHX可作为根管最终冲洗剂,但增加了冲洗步骤。

    3.2新型根管冲洗剂

    3.2.1MTAD

    MTAD是由3%多西环素、4.25%枸橼酸和0.5%聚山梨醇酯80混合形成的新型冲洗剂。具有生物相容性,细胞毒性小;能有效杀灭根管内多种细菌,尤其是粪肠球菌。与EDTA相比,MTAD可有效地去除根管内大部分玷污层而不影响牙本质的结构及物理性能,但管壁仍会残留部分有机物质。MTAD与NaClO联合使用时可彻底去除根管内玷污层,特别是根尖1/3处的玷污层。但会在根管内产生氧化还原反应,使得根管内牙本质发生着色。

    Ertas等对比了盐水、MTAD、17%EDTA,1%NaClO,1%NaClO+17%EDTA及2%CHX根管冲洗后AH-Plus与根部牙本质的粘接强度,其结果显示使用MTAD冲洗后牙本质粘接强度最低,甚至低于盐水冲洗组。这与Ravikumar的研究结果一致。Bodrumlu等研究指出,使用NaClO+EDTA或Na-ClO+MTAD冲洗后EpiphanySE与根部牙本质的粘接强度无明显差异。出现这种差异的原因可能与封闭剂的亲水性有关,即MTAD可降低疏水性环氧树脂类封闭剂AH-Plus的粘接强度,而对于亲水性甲基丙烯酸树脂类封闭剂EpiphanySE的粘接强度则无明显影响。

    虽然NaClO+MTAD比NaClO+EDTA能更有效去除根尖区的玷污层,但使用MTAD会对树脂类封闭剂与牙本质的粘接强度产生负面影响,且考虑到其对牙本质着色作用,故而不建议使用。

    3.2.2QMix(Dentsply Tulsa Dental,Tulsa,USA)

    QMix是一种可去除玷污层的新型根管冲洗剂,由EDTA、CHX和表面清洁剂组成,用它作为最终冲洗剂可兼具去除无机物、抗菌和增加表面润湿性作用。使用3%NaClO+QMix冲洗与3%NaClO+17%EDTA相比,去除玷污层的效果相同甚至更好。研究发现,3%NaClO+QMix冲洗后AH-Plus与牙本质的粘接强度比3%NaClO+17%EDTA高。而Aranda-Garcia等指出,与17%EDTA相比,QMix并没有增加AH-Plus与牙本质的粘接强度。

    Souza的研究中首先用2.5%NaClO+17%EDTA去除根管内玷污层并高压灭菌接种粪肠球菌,再分别使用生理盐水、2%CHX、QMix和6.5%GSE冲洗根管,测定对粪肠球菌杀菌效果和AH-Plus充填后与牙本质的粘接强度,结果显示除盐水外的其他三组有类似的杀菌效果,但没有明显增加封闭剂与牙本质的粘接强度。由此得出,QMix兼具EDTA和CHX的作用,其玷污层的去除效率和牙本质粘接强度与EDTA相同或更高,还简化了冲洗步骤,临床中可使用QMix代替EDTA作为最终冲洗剂。

    3.2.3马来酸(Maleic Acid,MA)

    MA是一种有机酸,7%MA的pH值为1.05,与17%EDTA相比,细胞毒性较小,且能更有效去除根管特别是根尖区的玷污层,同时,7%MA可增加根管内牙本质的表面粗糙程度,从而改善树脂类封闭剂与牙本质的润湿性。Ravikumar对比了NaClO+EDTA、NaClO+MA、NaClO+MTAD根管冲洗后AH-Plus与牙本质的粘接强度,其结果显示NaClO+MA冲洗后粘接强度最高。

    有研究指出,MA与CHX或表面活性剂(cetrimide,CTR)联合使用可对粪肠球菌发挥有效的抗菌效果。Ballal对比了7%MA,7%MA+CTR,7%MA+CTR+CHX冲洗后去除玷污层的能力及对AH-Plus与牙本质的润湿性的影响,他们发现7%MA+CTR+CHX组去除玷污层的能力比其他两组差,还降低了AH-Plus与牙本质的润湿性。因此,可使用MA代替EDTA作为最终冲洗剂可增加粘接强度,其与CHX联合虽有显著的抗菌效果,但会影响AH-Plus与牙本质的润湿性,降低与牙本质的粘接强度。

    3.2.4二氧化氯(Chlorine dioxide,ClO2)

    近年来研究的根管冲洗剂ClO2兼具溶解有机和无机物的能力。ClO2主要以气体的形式溶解与水中,与NaClO相比,ClO2有较好的细菌穿透性,能与微生物存活的四种必需氨基酸(半胱氨酸,蛋氨酸,酪氨酸和色氨酸)结合发挥广谱抗微生物作用;能够有效去除根管内的粪肠球菌并防止再感染;ClO2毒性较低且具有挥发性,超出根尖孔可迅速挥发并不留任何残留物。

    Kamalasanan对比了3%NaClO+17%EDTA,5%ClO2+17%EDTA及5%ClO2根管冲洗后AH-Plus与牙本质的粘接强度,其结果显示三组的牙本质粘接强度相当。研究表明,冲洗剂的pH值与其组织溶解时间成反比。上述实验中5%ClO2的pH值4.67远低于NaClO(pH值12),因而溶解组织能力相对较差。

    Nishikiori等在ClO2中加入氢氧化钠将其pH值提高到12时,其溶解牛牙髓的能力与NaClO相似。但增加氢氧化钠以提高pH值可能会影响ClO2去除玷污层的能力进而影响牙本质粘接强度。新型根管冲洗剂ClO2凭借其良好的杀菌效果、玷污层去除能力及低毒性等特性,单独使用即可代替NaClO+EDTA经典组合并达到与之相同的牙本质粘接强度,且冲洗步骤简单,但文献中关于这方面的研究仍较少,还需大量的实验来验证。

    4.小结

    综上所述,根管冲洗剂的使用会对树脂类封闭剂与牙本质的粘接强度产生不同影响,国内外学者已通过大量实验来研究不同冲洗剂作用的相互叠加来增加牙本质粘接强度。NaClO+EDTA仍是目前临床根管冲洗的经典组合,一些新型根管冲洗剂如QMix或MA可以替代经典组合中的EDTA并达到较高的牙本质粘接强度;MTAD虽然能有效去除根管内的玷污层,却没能提高粘接强度;而ClO2单独使用就能去除根管内玷污层,且能达到较高的封闭剂与牙本质粘接强度,还能简化冲洗步骤、缩短就诊时间,但目前对其研究较少,仍需大量实验研究来验证其效果。

编辑: 陆美凤

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