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前牙美学区种植修复应用个性化基台的研究进展

2020-3-3 15:03  来源:口腔颌面修复学杂志
编辑:王红 李雅彬 阅读量:6429

    近年来口腔种植技术发展迅速,种植义齿目前已成为牙列缺损和牙列缺失患者的首选治疗方案,且具有较高的成功率。随着种植义齿的广泛应用,人们对于种植修复的效果要求不仅局限于远期的成功率和咀嚼功能的恢复,而是希翼能得到更加自然、舒适、美观的修复效果。尤其在前牙区,为达到美观的修复效果,需考虑诸多因素,如笑线的高低,邻牙的颜色,牙龈的厚薄等。

    前牙美学分为两部分,即红白美学。其中,白色美学主要指暴露在口腔中的牙齿或牙冠的美学,包括牙齿形态、轮廓、颜色、表面纹理、透明度等,其美学效果主要受牙冠修复体影响较大。红色美学指红色的牙槽嵴轮廓和软组织美学,包括近远中龈乳头、龈缘弧度、软组织颜色等。其美学效果受基台及种植体周围骨组织影响较大。

    1.前牙美学区应用个性化基台的目的与意义

    基台作为种植修复的重要部件,上接修复体,下连种植体,作为连接种植体和上部结构的重要修复部件,对种植义齿的功能及美观尤为重要,尤其在前牙美学区对种植义齿的修复效果起重要作用。根据制作方法的不同,基台可分为成品基台和个性化基台。成品基台包括美学基台、可调磨基台、复合基台等。

    尽管成品基台种类繁多,但因其是预成的,直径及形状均为成品。对美学要求高的病例,其穿龈高度、穿龈轮廓较难与种植体周围的软组织贴合,从而导致功能及红白色美学效果不理想。对于穿龈过深病例,成品基台还存在粘接材料不易清理的问题,易造成种植体周围炎。

    对于种植位置不甚理想的植体,还存在成品基台修复后无法与邻牙建立良好的邻接关系等诸多问题。为克服成品基台存在的诸多问题,部分学者不断提出基台个性化设计要求,即个性化基台。通过准确采集种植体处的牙龈袖口宽度,穿龈深度和植体穿出位置等信息,精确制作与牙龈形态完全一致的三维模型,制作出的个性化基台,能饱满地撑起种植体周围的牙龈组织,且穿龈高度与牙龈袖口深度适宜,避免基台与修复体粘接时粘接材料的残留。

    个性化基台的角度还可在一定范围内调改,以弥补位置不理想的种植体,使最终修复体与邻牙建立良好和谐的邻接关系。个性化基台在制作中贯穿个性化治疗的理念,在美观和牙周健康方面较成品基台更优越。对于不同患者的不同要求,个性化基台的优势更明显。

    2.前牙美学区应用个性化基台的适应症

    2.1种植位置与理想位置有偏差的病例

    目前个性化基台按形态分角度基台和直基台。对于前牙轻度骨缺损的病例,受骨量的限制,种植体的位置偏颊侧或偏舌侧,可通过基台角度的个性化制作补偿种植体的位置偏差,减少术中植骨,节约手术费用。种植体骨界面的应力主要集中在颈部骨皮质区,基台角度的大小会影响种植体周围皮质骨的受力,而颈部皮质骨受力后吸取将导致牙龈退缩,影响前牙区美观。但国际共识认为,骨组织为种植体长轴在理想长轴方向倾斜20°。若大于该角度,则导致后期修复困难或修复效果不佳。陈小璇等应用三维有限元方法,研究上颌中切牙应用不同角度基台负载时对种植体周围骨质的影响,实验结果从力学分析显示,基台角度和患者咬合力的变化对松质骨的影响要大于对皮质骨的影响,建议基台角度应小于25°,咬合力应小于150N。

    2.2修复效果受软组织形态影响显著的病例

    牙龈形态在自然健康的状态下为连续的扇贝形,但目前临床上牙龈经成品基台塑型后一般为圆形。而个性化基台可根据患者口内情况个性化制作,与周围软组织相适应,良好恢复牙龈乳头形态,改善黑三角,对种植修复体的美学及功能产生良好影响。对于种植区软组织不足,龈乳头高度不足或缺失的病例,还可使用个性化基台诱导牙龈一次成型。相比较用临时冠多次诱导牙龈成型法,个性化基台一次诱导牙龈成型,减少了患者就诊次数,避免二期手术及反复取戴愈合基台等对种植体周围骨组织的影响。

    2.3修复空间受限的病例

    修复空间包括缺牙区颌间距离及近远中距离,在垂直和水平方向上,基台应留有足够的空间用于容纳修复体,对于颌间距离3-5mm较低咬合间隙的牙齿缺失,可制作个性化基台,形成基台一体冠,满足修复需求。但临床上前牙区存在修复空间受限的病例少见。

    3.个性化基台的加工工艺

    目前个性化基台可通过铸造技术、蜡型-扫描-铸造技术、研磨技术和CAD/CAM技术制作。铸造技术易使金属收缩、变形导致个性化基台不精确而逐渐淘汰。研磨技术制作基台耗时耗力,该技术应用也逐渐减少。目前CAD/CAM技术是制作个性化基台的主要方法,其主要特点是采用“减法”原理,利用计算机对模型数据进行分析成像和肩台形态设计,用数控机床切削制成基台。常用的切削材料为钛和氧化锆等,在制作过程中,钛块或锆块不需承受铸造高温,从而避免高温导致的尺寸偏差,相较传统铸造技术制作的个性化基台,精确度极大提高。

    CAD/CAM个性化基台制作耗时短,成本低,穿龈形态好等诸多优势,已成为前牙美学区种植修复的主要方法。其临床步骤包括:①从口内转移印模获得工作模型,或直接口内制取光学印模;②扫描种植体位置、种植体周围软组织轮廓、邻牙以及对颌牙咬合间隙等,将扫描获得的数据转换为虚拟数字模型;③在虚拟环境中设计个性化基台,确定就位道,随后采用专用的研磨设备研磨成型。

    4.前牙美学区常见个性化基台的应用

    学者们为寻得性能适应人类口腔环境的个性化基台,先后研究了多种不同材料,包括合金金属,钛金属和二氧化锆,锂增强陶瓷等材料。经长久临床实践检验,目前应用最多的是个性化钛基台和个性化氧化锆基台。

    4.1不同个性化基台对周围黏膜颜色的影响

    个性化基台的颜色因制作材料不同而差异较大,尤其用于前牙区种植修复时,修复效果受颜色影响较大,是医患关注的重点之一。个性化金属钛基台通过改变个性化基台的穿龈高度和角度,达到与缺牙间隙的颊舌向和近远中向相适应的目的,从而保证牙冠具有适宜的厚度和固位力,并建立良好咬合关系。个性化钛基台可调整修复体的空间位置,但由于其具有金属颜色,仍旧难以解决其颜色导致的红色美学缺陷,这一点在前牙薄龈型患者中体现的更为明显。当牙龈厚度小于2mm时钛金属光泽能穿透牙龈组织,会产生肉眼可见的颈缘黑色,从而对修复区的美观性造成影响。

    红色美学(PES)是前牙美学区种植修复需重点关注的问题。Gil等对金属钛阳极化处理,通过控制氧化物的增长制得粉色钛基台。将常规颜色钛基台(灰色)和粉色钛基台用于40名上颌前牙区需种植修复的患者,采用牙科用分光光度仪检测两种基台修复后牙龈颜色的变化,CIELAB表色系对颜色变化进行分析。牙龈颜色差异大于1.2,会引起肉眼可见的牙龈颜色变化。该实验中,对比常规颜色钛基台(灰色)和粉色钛基台修复后牙龈颜色变化,差值最低为3.74,表明粉色钛基台可显著提高种植修复后牙龈的美观效果。虽经阳极化可改变金属颜色,但鲜有在临床上大规模应用的报道。

    个性化氧化锆基台个性化氧化锆基台颜色与天然牙接近,不影响上部修复体的颜色及透光性能。对于薄龈型或种植体平台过高的患者不必担心透出金属色影响美观,有效改善牙颈部“返青”现象;对于牙龈不稳定,易萎缩的区域,个性化氧化锆全瓷基台穿龈部分可达到和牙龈形态的协调一致,达到理想的剖解形态。

    4.2不同个性化基台在前牙区的受力情况

    诸多文献证实种植修复后机械并发症发生率最高,不同材料个性化基台的强度能否满足前牙区咬合力的要求,是学者们关注焦点之一。个性化金属钛基台国外研究报道前牙区的咬合力范围为90-370N,国内学者研究报道我国国民前牙区的咬合力范围为95.1-210.7N。

    经长期临床实践证实,金属钛基台具有良好的强度,是口腔界公认的基台首选材料。已获得种植修复医师的信赖,既可应用于前牙,也可应用于后牙。但氧化锆基台在这一方面还存在争议。个性化氧化锆基台Moris等对比研究了个性化氧化锆基台和金属钛基台的负荷强度,采用扫描电镜观察不同实验组的基台受力后形态,实验结果表明,与钛基台相比,个性化氧化锆基台在受力后其机械强度并不失色,其承受负荷强度高于上颌前牙区的受力生理极限。

    Joo等研究观察个性化氧化锆基台修复上颌单颗种植牙,在口腔内经5年的咀嚼力作用后,其机械强度稍有下降。Ekfeldt等对187例个性化氧化锆基台修复的种植患者追踪观察11年,结果表明仅1%基台发生了折断,其余均未发现并发症,表明个性化氧化锆基台具有良好的机械性能和生物学性能,修复效果得到了患者的认可。

    上述实验结果均表明个性化氧化锆基台基本能满足前牙的咬合力强度。但实验中施加于基台上的力均是单一方向的,而咀嚼运动时施加于基台上的力来自多个不同方向,个性化氧化锆基台还需更长的临床观察结果证实。所以目前临床上普遍采用钛基底加氧化锆制作基台以增加强度,并广泛应用于前牙。

    4.3不同个性化基台应用于前牙区的边缘适合性

    评价个性化基台长期修复效果的重要指标之一为基台的边缘适合性。基台与种植体边缘适合性不匹配会导致诸多问题,包括螺钉松动,多种微生物,细菌泄漏,内部各部件的磨耗,甚至引起种植体周围骨丧失,影响种植修复的成功率。个性化金属钛基台部分学者认为个性化基台与种植体无法达到和成品基台一样的密合性,与个性化基台加工技术有关。但CAD/CAM个性化基台与多种不同种植系统的种植体界面可建立良好的边缘适合性,且基台与种植体的密合性与中央螺丝加力有关。

    Adam等采用扫描电镜观察,CAD/CAM个性化钛基台和成品基台与五种不同系统种植体之间的间隙,结果只有NobelReplace种植体组,个性化基台和成品基台的测量结果差异具有统计学意义,研究结果显示CAD/CAM个性化钛基台与多数种植体界面具有良好的边缘适合性。

    个性化氧化锆基台B諭czkowski等研究CAD/CAM个性化氧化锆基台与种植体连接界面后指出,基台与种植体界面间隙约16.37μm,符合部分学者可接受的范围23-150μm。并且基台插入种植体后可允许的旋转程度在3°以内,可有效抵御微小折裂。部分文献表明CAD/CAM技术制作的个性化基台与种植体的适合性均在临床可接受的范围内。而Kano等认为,全瓷基台与种植体之间密合性无法达到和金属基台一样的密合性,比较成品基台和个性化基台的适合性,前者高于后者,这与个性化基台的加工技术有关。

    5.存在问题及展望

    种植基台作为种植修复的核心部件,对修复效果起重要作用。虽然成品基台种类较多,但仍难以满足临床需求。个性化基台较之传统的成品基台,更加符合“个性化治疗”的理念,满足不同患者条件和需求,兼顾生物机械和美学性能,有着良好的发展前景。个性化钛基台以其优良的生物相容性和机械强度在种植修复中广泛应用,但由于其金属颜色,会出现龈缘透黑的现象,从而限制它在前牙美学区的应用,虽经阳极化可改变金属颜色,但鲜有在临床上大规模的应用报道。

    随着口腔陶瓷材料的发展,个性化氧化锆基台以其优越的美学特性,在前牙美学区得到了众多学者的重视。但学者们对其机械强度和机械并发症如螺丝松动等方面态度存在分歧。所以近几年研究的热点集中在如何改善个性化氧化锆基台的机械强度和边缘适合性。随着研究的深入,加工技术的发展,个性化基台诸多性能可显著提升,以满足前牙美学修复的临床需求。

编辑: 陆美凤

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