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Ⅱ类功能矫治器对颌骨牙齿改变权重的研究进展

2020-3-3 15:03  来源:口腔医学
编辑:于倩 朱妍菲 孙蕙珺 徐淑桦 胡嘉忻 朱敏 阅读量:7653

    骨性Ⅱ类错牙合畸形是临床十分常见的错牙合类型,在中国人群中常以上颌前突伴下颌后缩为主要的特征,影响患者的外观、功能,且发生牙外伤的概率也明显增加,由此对患者,特别是青少年患者的心理健康产生特别不利的影响。因此对生长发育期的青少年骨性Ⅱ类错牙合畸形患者进行早期矫治十分必要。

    骨性Ⅱ类功能矫治器,如Bionator、Herbst、Activator、Twin-Block等,其治疗目标是前导下颌、促进下颌向前生长;此外,配合使用头帽等可以限制上颌生长,从而使得患者的覆牙合、覆盖及凸面型侧貌得到改善。功能矫治器用于治疗骨性Ⅱ类错牙合畸形已有超过100年的历史了,许多研究都证实其可以产生牙性和骨性的综合效应。

    骨性效应表现为下颌的前导和长度的增加,有学者总结发现无论固定或是活动的功能矫治器,都能促进下颌体部长度增加;特别是对于青春期前的患者,且具有较好的治疗后稳定性;而Johnston等认为功能矫治器不能额外增加下颌的生长。Koretsi等认为功能矫治器带来的矫治效果主要是牙和牙槽骨的改变,骨性改变并不明显;甚至Ishaq等结论是其中几乎没有骨性改变。因此对于骨性Ⅱ类错牙合畸性患者是否该进行矫形治疗,目前仍然没有足够的证据。本文将就常见的Ⅱ类功能矫治器的疗效研究方法、牙性改变和骨性改变的权重及软组织侧貌改变作一综述。

    1.研究方法回顾

    目前国内外关于功能矫治器的研究多采用对治疗前后的头颅定位侧位片,分析比较代表上下颌骨、上下颌切牙及面型的相关头影测量数据(SNA,SNB,ANB,MP-SN,Co-Go,Go-Po,ANS-Me,U1-SN,L1-MP,U6-Ptm,U6-PP,L6-Ptm,L6-MP等),以判断颌骨、牙及面型的改变。但单纯的头影测量数据不能明确地区分功能矫治器的骨性效应和牙性效应。如最常用的代表上颌骨位置的上牙槽座点(A点),其位置容易受到上切牙的影响,若上颌切牙发生了冠舌倾、根唇倾,A点的位置将随之向前移位,从而掩盖部分上颌骨的真实骨性改变。同理,常用以代表下颌骨的下牙槽座点(B点)也会因下前牙的转矩而发生类似的移位。因此,常用于描述上下颌骨位置及两者差距的SNA、SNB、ANB三个角度的数据并不能完全准确地描述其骨性效应。

    因此,许多学者除了比较头影测量数据变化,还将治疗前后的头颅定位侧位片根据头颅稳定结构进行重叠,并分析前牙覆盖和磨牙关系改变的距离,将其分解为骨性成分和牙性成分,从而更好地分析功能矫治器对上下颌骨和上下颌切牙、磨牙分别的作用,如Johnston的草靶分析法和Pancherz分析法。

    草靶分析法是将治疗前后的侧位片沿上颌骨腭平面、关键嵴重叠,即面中部重叠,以由第一、二双尖牙和第一磨牙决定的功能牙合平面为基准,测量磨牙、切牙和下颌骨各标志点的变化,并以颅底稳定结构标志点的位置变化代表上颌骨相对颅底的变化,在功能牙合平面上汇总以上矢状向位置变化进行分析。

    Pancherz分析法则是以颅底(SN)平面为重叠平面、蝶鞍点(S点)为重叠点进行重叠,以治疗前侧位片的牙合平面及其过S点的垂线为坐标系,对上下颌骨及牙齿标志点进行测量分析。

    2.牙性改变

    2.1磨牙关系

    各类功能矫治器通过在下颌前伸位发生咬合重建,口周肌群、髁突及关节窝的适应性改建等,使下颌稳定在新的牙合位。在治疗结束时,磨牙关系可从远中关系改善至中性甚至稍近中关系,这些改善中部分为磨牙的牙性移动所贡献。Martins等的研究表明,Bionator和头帽-上颌牙合垫式矫治器都可以显著地改善磨牙关系(2.15mm,2.27mm),其中磨牙移动约占69%和104%,磨牙移动量中上颌磨牙远移,特别是牙冠远中倾斜为主要因素(66%,94%),同时还发生下颌磨牙的近中移动;虽然该研究中Bionator上下磨牙移动的数据并无统计学意义。

    Jena等的研究发现Twin-Block和Bionator治疗后原为远中的磨牙关系均得到了显著纠正,Twin-block有显著的上颌磨牙远移和下颌磨牙近移,而Bionator仅对上颌磨牙有后推的牙性作用。Tomblyn等关于固定式Herbst的研究表明,磨牙关系改变量(7.5mm)中2/3为磨牙移动因素,其中上颌磨牙远移约占60%,下颌磨牙近移则占40%。桑婷、Pancherz等的研究均发现Herbst有显著的推上颌磨牙向后的牙性作用。

    2.2前牙覆盖

    各种活动式的功能矫治器如Twin-Block、Bionator、Activator、头帽-Activator、Frankle-Ⅱ,以及固定式的活动矫治器如Herbst都可以显著地减小前牙覆盖,且减少量有Twin-Block>Herbst>Frankel-Ⅱ>头帽-Activator。关于前牙覆盖减小中骨性牙性效应权重的研究不多,已有的文献数据也存在一定差异:Martins等的研究发现Bionator覆盖减小量中87%为牙性效应;Bendeus等和Turkkahraman等则发现头帽-Activator对下前牙有良好的控制作用,甚至有少量的下前牙舌向移动,因此前牙覆盖减小中的骨性效应权重较高;Sidlauskas和O'Brein等的研究结果中Twin-block覆盖减小中牙性效应贡献分别为60%和73%;Tomblyn等和Booij等的研究中关于Herbst覆盖减小量中牙性效应权重差异较大,分别占65%和42%,这可能是由于其病例年龄的差异。

    各种功能矫治器的牙效应主要是指对上下前牙的角度产生的影响:上前牙内收,且内收程度Frankle-Ⅱ>Activator>Herbst及Twin-Block>头帽-Activator,但头帽施力点与上前牙转矩改变方式密切相关,若施力点位于上牙弓阻抗中心之前,则上前牙发生唇倾;下前牙唇倾,且唇倾程度Herbst>Bionator>Twin-Block>头帽-Activator,也有研究发现Activator和Frankle-Ⅱ的下前牙唇倾度增大无统计学意义。

    由于Herbst矫治器施力于下颌尖牙,下前牙的唇侧无装置,且24h戴用,力量大而持久,因此下前牙极易发生唇倾。Twin-Block在下前牙区设计邻间钩,对其唇倾有一定限制作用。而Bionator、Activator等因下前牙区切端帽的作用,其限制作用较好。Frankle-Ⅱ矫治器则不直接施力于下前牙。

    3.骨性改变

    尽管诸多文献表明,Ⅱ类功能矫治器对磨牙关系和前牙覆盖的改善中,牙性改变占了主要部分,但其对颌骨的骨性改建作用仍有重要意义。

    3.1上颌骨性改变

    关于功能矫治器对上颌的作用一直以来存在诸多争议。许多研究结果表明,头帽-口外弓配合Twin-Block、Activator等功能矫治器对上颌的矢状向生长有一定抑制作用,表现为上颌前部的标志点的后移、SNA角度减小、髁顶点(Co)到A点的距离减小等,Julku等还发现在患儿上颌磨牙刚萌出时就戴用头帽则这一作用显著。但也有许多研究持不同意见,Spalj等、Lerstol等、Mar爧an则并未发现显著的上颌矢状向抑制作用。头帽不同的口外牵引力方向对上颌骨的垂直向作用效果也不同。

    Henriques等、Papageorgiou等的Meta分析结果及Julku等的研究均表明,低位头帽除了有限制上颌矢状向向前生长的作用外,由于对上颌磨牙的远移及伸长作用,使得牙合平面、腭平面及下颌骨发生顺时针旋转,下颌平面角增加,这对于垂直生长的患者来说,面型会发生更加不利的改变;而高位头帽的下颌顺旋作用则明显小于低位头帽,O'Brien的研究发现高位头帽-Activator令下颌向前旋转的作用,Gautam等的有限元分析结果认为高位头帽可以有效进行垂直向控制。

    与以上相反的观点来自Zervas等的研究,他认为虽然低位头帽使上颌磨牙伸长、上颌骨以其后部为旋转中心发生顺时针旋转,但并未显著影响下颌骨的垂直向位置,反而发现了比高位头帽更好的垂直向控制及下颌前移作用。同时也有研究并未发现高位、低位头帽的矫治效果有明显差异,如Haralabakis等的研究中,对高角和低角患者采用的不同的口外力方向并未造成他们自身垂直向骨关系的明显变化。

    Antonarakis等从长期随访的结果来看,治疗过程中的口外力并不能改变患者原有的生长型,许多患者在治疗后垂直向的控制效果有复发,因此他认为真正决定患者治疗后改变的因素在于患者在治疗完成时生长发育是否也完成。不配合口外力的其他矫治器如Frankle-Ⅱ、Herbst、Bionator以及Activator等对上颌的改变多无统计学意义。而关于Twin-Block对上颌是否有抑制作用则存在诸多争议。

    Spalj等的研究和牛亦睿等的Meta分析均认为,Twinblock对上颌的抑制作用没有统计学意义。而D'Anto等和Ehsani等的系统综述中关于Twinblock的研究大都表明其对上颌骨有显著的抑制作用;Ahmadianbabaki等和吕冬等的研究也发现Twin-block能够有效抑制上颌发育;此外,由于唇弓对上前牙的作用可能使A点位置随之向前,因此Twin-block对上颌的抑制作用可能比结果显示的更多。

    3.2下颌骨性改变

    各型矫治器对下颌骨的作用多具有统计学意义。以B点及SNB角度代表下颌矢状向位置的研究中,下颌骨矢状向位置都得到了前导,上下颌的矢状不调关系(ANB角度)也得到了明显改善,且SNB的改变量有Twin-Block>Activator>Bionator>Herbst,也有研究认为Frankle-Ⅱ对下颌骨的前导作用无统计学意义。同时,各型功能矫治器治疗中都发现了下颌骨体部和升支的生长,并伴有下颌顺时针旋转及前下面高的增加。所有矫治器前牙覆盖和磨牙关系改善中的骨性效应,大部分为下颌前导和生长所贡献。

    Martin等对Bionator的矫治效果分析表明,磨牙关系改善中31%为骨性因素,其中下颌前导占23%,上颌的抑制仅占8%;前牙覆盖的改善中骨性因素仅有13%,这些骨性改变也几乎全部为下颌的前导,上颌抑制作用不明显。Lagerstrom等的研究发现头帽-Activator的磨牙关系改变几乎全部来自下颌的前导;Sidlauskas发现Twin-Block的前牙覆盖减小的骨性效应中,85%来自下颌的前导;Tomblyn等对Herbst的分析则表明,磨牙关系与前牙覆盖的改善中,骨性因素均占约50%的比重,其中下颌前导约占2/3。

    4.软组织侧貌改变

    关于Ⅱ类功能矫治器对软组织侧貌的研究多采用头影测量方法。文献表明Herbst等固定式矫治器和Twin-Block、头帽-Activator等活动式矫治器,均可以明显改善面型突度、减小鼻唇角、减小上下唇突度。其中以Herbst的效果最为显著,且其面型突度的改善多归因于上唇的内收,而非下唇的前移。在垂直方向上,Ⅱ类功能矫治器治疗后观察到的有显著性差异的改变为下唇厚度和下面高的增加,这与下颌骨顺时针旋转的骨性垂直向变化基本一致。

    5.结语

    回顾以往文献中关于功能矫治器疗效的研究方法,最常见的是头影测量数据分析,此外还有可以进一步评价治疗中的骨性、牙性效应及权重的Johnston草靶分析法和Pancherz分析法。各种功能矫治器Activator、Twin-Block、Herbst、Bionator、FrankelⅡ等均能有效前导下颌、促进生长、改善侧貌突度、纠正磨牙关系以及减小前牙覆盖,同时伴有下颌骨顺时针旋转、下面高增加以及上前牙舌倾、下前牙唇倾;配合使用头帽亦可产生一定的上颌抑制、垂直向控制作用。Bionator的作用中大部分为牙性效应,Twin-Block、Herbst的牙性效应约60%~70%,骨性效应约30%~40%;而头帽-Activator因对牙齿的控制更强,所以骨性效应权重更高;由于上颌抑制作用的有限性,各种功能矫治器的骨性效应均以下颌前导为主。

编辑: 陆美凤

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