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根管治疗失败原因及再治疗诊治策略

2019-10-14 16:10  来源:中国实用口腔科杂志
编辑:陈凯达 薛明 阅读量:3451

    牙髓病和根尖周病是临床常见的感染性疾病,根管治疗是目前最有效的治疗方法。但仍有失败的病例需要进行根管再治疗。当遇到治疗失败的病例时,需要仔细分析初次根管治疗失败的原因,综合考虑患牙的情况、患者的全身情况,以及临床医生的技术水平和设备耗材的支撑,选择合适的再治疗方案。

    1.根管治疗失败的原因

    根管治疗失败的原因是多方面的,包括术前未充分了解根管系统剖解的复杂性、术中对根管机械化学预备和充填的操作不当、术后未及时进行完善的冠方修复等。而根管机械化学预备不够、根管充填不致密及冠方封闭不严等会导致细菌微生物残留,使根管内外发生持续或继发感染,这是大多数病例失败的主要原因。

    1.1微生物因素

    在根管治疗失败后的患牙根管内检出的微生物为多种革兰阳性兼性厌氧菌、真菌和病毒。研究表明,许多持续性根尖周炎病例中粪肠球菌的检出率很高。粪肠球菌可在低氮、乏氧的环境下通过一些调节机制得以生存,逐渐成为根管内的优势菌。在根管内或根尖外感染时,粪肠球菌可形成特殊的生物膜,附着于根管壁、根尖部牙骨质表面和超充填的牙胶尖表面并拥有更强的耐药性。

    粪肠球菌和血链球菌的渗透力很强,能进入牙本质小管深层,甚至可以达到根面牙骨质层,导致机械化学预备作用受限。真菌在根管治疗失败后的根管内检出率也很高,主要以白色念珠菌为主。白色念珠菌能产生溶解胶原的酶,利用牙本质胶原作为其营养来源,还能够与其他微生物共同形成复杂的生物膜。此外,若在根管治疗约诊期间,选择开放髓腔式的引流方法,虽然能缓解根尖周炎急性期疼痛,但会造成口腔与根管系统的互通,更利于口腔内细菌进入根管内,可造成比根管内源性细菌种类更复杂的继发性混合感染。

    1.2剖解学因素根管

    系统有着复杂性和多样性的特点。其中包括弯曲根管的弯曲度和弯曲半径,根管形态和数目的异常,如“C”形根管、额外根管、侧支根管、根尖分歧、根尖分叉、根尖三角、根管峡区、副根管等。Nair等对根管治疗失败病例的根尖部进行组织学检查发现,根管峡区和侧支根管中细菌的检出率为88%。由于根管系统的剖解形态复杂,常规的机械化学预备难以将感染完全除净,导致根管治疗失败。

    1.3医源性因素

    1.3.1遗漏根管

    遗漏根管中感染的牙髓组织和致病微生物及其毒素未被处理是导致根管治疗失败的原因。研究显示,上颌第一磨牙的近中颊根第二根管(MB2)遗漏发生率较高。Wolcott等研究分析了5年内进行根管治疗的3578颗第一磨牙,结果为初次根管治疗患牙MB2发现率为58%,非手术根管再治疗患牙MB2发现率为66%。初治疗和再治疗MB2根管发现率的差异具有统计学意义,表明遗漏MB2根管将会影响根管治疗的长期预后。下颌前牙和前磨牙双根管的发生率也很高。同时下颌第一磨牙的远中舌侧根管及下颌第二磨牙C型根管的近中舌侧根管也是容易遗漏的。

    1.3.2根管充填质量不佳

    根管充填质量不佳包括超充、欠充和根管充填不密合(根管充填材料之间或材料与根管壁间有空隙)。从根管充填长度方面来讲,当根充止点距根尖孔大于2mm时,视为欠充。有研究指出,根充止点距根尖孔0~2mm时的根管治疗成功率最高。欠充使根管内微生物有生存的空间,为根管再感染提供病原菌的生长环境,往往会造成根管治疗的失败。根管充填不密合和长度不足都可引起根管微渗漏,微生物以反流的组织液为营养再次繁殖,造成根管系统的再感染。Song等研究发现,由于根管微渗漏导致的根管治疗失败的比例为30.4%。

    导致欠充的原因大致有以下几个方面:(1)残髓未去净;(2)工作长度不准;(3)根管预备不足;(4)预备弯曲根管时,根尖区形成台阶。当发生根管超充时,根充材料(包括牙胶材料和根管封闭剂)会超出根尖孔进入根尖周组织。超充的牙胶在引起异物反应的同时还会为微生物提供附着,进一步引起炎症反应。目前根管封闭剂虽有良好的生物相容性,但超充依然会对根尖周组织有所刺激,会延长愈合的时间。较大量的超充材料会形成根尖周组织纤维性包裹,引起患者的不适。

    1.3.3冠方封闭不佳

    冠方封闭不佳是导致根管治疗失败的重要原因之一,完善的冠方修复与根尖封闭有着同样重要的地位。Ng等对国外4本专业期刊发表的1966—2006年根管治疗疗效的文献资料进行回顾,并进行Meta分析,结果表明,冠部充填体的质量对根管治疗的疗效有着重要影响。研究表明,在高质量根管充填的基础上完善的冠方封闭会提高根尖周炎愈合的可能性。

    当发生牙折、冠方临时或永久性修复材料折裂或脱落、充填不致密以及存在死腔、充填后根管暴露于口腔环境等多种情况时,唾液会溶解封闭剂,微生物通过牙胶或封闭剂与牙本质壁之间的间隙再次感染根管系统。Pratt等认为,根管治疗后冠修复的时机对根管治疗后患牙的存活率有重要的影响。

    1.3.4并发症

    在根管治疗术中发生器械分离、根管穿孔、根管偏移、出现台阶等问题都影响根管治疗的成功率。根管治疗的目的在于对根管系统的清创和避免再感染,根管内分离的器械虽然通常很少引起根尖周病变,但它的存在阻碍了根管的成形和器械的根向通路,影响对根尖区的预备和清创,从而影响根管治疗的疗效。

    术者在预备前不熟悉根管剖解形态、未仔细检查器械、预备过程中在器械尖端施加过大压力、未正确使用根管冲洗液和润滑剂、跳号使用器械等都会加大器械分离的概率。根管穿孔也是根管治疗术中较为严重的并发症之一,其破坏了牙根的完整性,使根管内的感染物质从穿孔处侵入牙周膜,造成根外的持续性炎症,导致根管治疗失败。

    2.根管治疗的结局及再治疗的诊疗决策

    根管治疗的结局包括治愈、缓解和失败,一般通过病史及患者的主观感受、临床检查和影像学检查三方面来评价。

    (1)治愈:患者主诉无不适,临床体征阴性,影像学检查无根尖透射影。此类患者若及时进行修复治疗,则不需要进行根管再治疗。但若根管治疗后未行冠修复治疗,继发出现牙冠折裂,临时或永久充填物脱落使得根管充填材料长时间暴露于口腔中将再次发生感染,需要进行根管再治疗。

    (2)缓解:患者主诉无不适,临床体征阴性,影像学检查根尖透射影缩小。此类患者在完善的冠方封闭的情况下,随访观察6~12个月,密切关注病情的转归,选择相应的治疗方案。

    (3)失败:患者主诉有不适或临床检查有阳性体征,影像学检查根尖透射影未变小或增大。此类病例在临床上被认为是根管治疗失败。对于根管治疗后疾病,要先明确诊断,确定病因,才能为再治疗时机和方法的决策提供依据。

    本文从以下3个方面进行分析。(1)评价前次根管治疗的质量,确定引起根管治疗后疾病的主要病因,对于根管内残留感染导致的治疗后病变,通常行非手术根管再治疗即可获得良好的预后。(2)结合并分析患牙病变的性质:对根尖真性囊肿、根尖周异物反应、存在根外感染的患牙,即使完成高质量的根管治疗,也难以治愈,通常需要进行显微根尖手术治疗。(3)患牙是否存在其他伴发疾病:如伴发牙根折裂、牙周疾病等,需结合患者的全身情况和意愿决定是否选择拔除后单颗牙种植。

    对于需要进行根管再治疗的病例,医生需要仔细分析初次根管治疗失败的原因、患牙的病变性质,并结合患者全身状况选择合适的治疗方案。

    3.根管再治疗的诊疗方法及其难点、要点

    3.1非手术根管再治疗

    随着现代根管治疗技术的发展,显微镜、锥形束CT(CBCT)、数字化3D打印及超声器械的应用,极大地提高了非手术根管再治疗的成功率。Torabinejad等研究表明,虽然在2~4年的随访调查中根管外科手术成功率(77.8%)显著高于通过非手术再治疗的成功率(70.9%),但在4~6年的随访调查中这种关系被逆转,非手术再治疗的成功率更高(83%),而根管外科手术的成功率为71.8%,随着每次增加的随访间隔,根管外科手术的成功率有所下降。笔者认为,经过完善的非手术根管再治疗和及时的冠修复可获得不错的远期预后效果。

    相比初次根管治疗,根管再治疗难度加大。根管再治疗对根管的重新清理和消毒,要难于初次根管治疗,根管系统内的牙本质小管、侧支根管、根尖分歧及根管峡部都可能是致病微生物的定植场所,为保证再治疗具有较高的成功率,必须更有效地控制整个根管系统中的感染。非手术根管再治疗的操作要点及难点有以下几个方面。

    3.1.1去除原有充填物

    去除原有充填物的方法有化学法和物理机械法。手动器械可利用H锉结合化学溶剂(如三氯甲烷)或某些具有加热功能的设备,将严密充填的牙胶取出。但笔者建议首选物理机械法去除牙胶。因为使用手动器械需要配合化学溶剂,而化学溶剂对根尖周组织有刺激性,故要慎用;并且移除充填严密的牙胶繁琐且耗时。Colaco等比较了机用镍钛器械和手动器械的治疗用时和牙胶残留情况,结果显示,机用镍钛器械可明显缩短操作时间,并且残余牙胶量也较少。因此,使用机用镍钛器械可提高工作效率,亦可减少患者和医生的疲劳。

    主流的再治疗根管锉有MtwoR和ProTaper Universal Retreatment(PTUR),其中MtwoR是VDW企业设计研发的,包括R1、R2两支锉,其锥度、尖端直径及长度分别为0.05、0.15mm、21mm和0.05、0.25mm、21mm,两支锉操作时均要求达到工作长度。PTUR包括D1、D2、D3锉,其中D2、D3尖端无切削功能,以减少预备过程中的程序性错误,如根管偏移等。由于根管再治疗过程中产生的碎屑远多于初次治疗,所以在去除原充填物的过程中,要严格控制工作长度,避免将碎屑堆积在根尖区而导致工作长度的丧失,或将碎屑推出根尖孔。

    碎屑混杂着充填材料,黏附着大量细菌,而且充填材料本身也是一种异物,可能导致术后疼痛和不适。虽然任何预备技术都无可避免地会产生碎屑,但仍可通过器械的选择、规范的操作流程、完善的冲洗来尽可能减少碎屑对根管再治疗效果的影响。

    3.1.2机械化学预备

    彻底清除根管内原有的充填物和感染源是根管再治疗成功的关键。在去除原有充填物的基础上进一步加强对根管的机械化学预备力度,减少残留微生物数量并削弱其毒力。机械预备方面,应适当增加根管预备的工作宽度来切削更多的被感染的牙本质。化学冲洗方面,再治疗与初次治疗相比,需要调节次氯酸钠溶液的浓度、pH值,或者添加质子泵抑制剂、表面活性剂来改善次氯酸钠的性能,增加有效氯的含量和次氯酸钠对牙本质小管的渗透深度,可更有效地控制感染。

    目前临床上推荐使用的次氯酸钠浓度为0.5%~5.25%,温度为37~45℃。由于次氯酸钠对口腔软组织有不良反应,因此在没有常规使用橡皮障时不提倡使用浓度超过2.5%的次氯酸钠,通常选择使用低浓度的次氯酸钠加热到45℃来达到高浓度的杀菌效果。主流的冲洗剂还有氯己定(CHX)和乙二胺四乙酸(EDTA)。CHX抗菌强效持久,尤其对粪肠球菌有很强的杀灭作用,因此在根管再治疗病例中应用广泛,但其组织溶解能力和渗透性较差。

    EDTA是一种金属螯合剂,可与羟基磷灰石中钙离子形成络合物,溶解无机成分,EDTA与次氯酸钠相互补充、增效,可去除玷污层,对粪肠球菌的生物膜也有很好的清除作用。此外,由于传统针头冲刷能力弱,进入弯曲根管的深度受限,则需辅助使用其他冲洗技术,如超声系统、根尖负压系统、激光等。光子激光声流系统(photon-initiated photo acoustic streaming,PIPS)是由传统铒激光发展而来的另一种新型激光冲洗系统。与传统激光相比,PIPS能开放更多牙本质小管,对根管壁清洁效果更好,并能更有效地清除生物膜和牙本质碎屑。

    3.1.3寻找遗漏根管

    对于有疑似遗漏根管而导致初次治疗失败的病例,应及时进行非手术根管再治疗。术前拍摄有偏移角度的X线根尖片或CBCT,有助于确定是否有遗漏根管,并对其进行定位。术中可用口腔手术显微镜(dental operating microscope,DOM)放大和照明,使术者实现可视化操作,并配合各种超声根管工作尖清除牙本质或髓腔内钙化物,有助于发现和定位遗漏的根管。此外,可通过显微镜下牙本质与钙化根管口的颜色差别帮助辨别细小钙化的根管,是治疗和研究复杂根管系统较为准确的方法。

    3.1.4修补穿孔

    当根管侧壁或髓室底发生穿孔时,可在DOM下从髓腔进行修补,必要时也可行翻瓣术进行修补。处理穿孔的关键在于感染的控制和及时的修补。发生穿孔时间不同,其修补方法也不同。新鲜的穿孔要即刻修补,陈旧的穿孔要用超声器械对局部进行清洁和预备,Ca(OH)2封药1周后再进行修补。矿物三氧化物凝聚体(MTA)和iRootBP具有良好的生物相容性,并可有效促进软硬组织的再生,是一种理想的修补和封闭材料。穿孔患牙的预后与穿孔的大小、位置、时间和患牙牙周状况有关。穿孔小、新鲜、位于易封闭严密的部位,则修补后成功率较高。

    3.1.5器械分离

    近年来,随着治疗器械的不断发展,在根管预备中镍钛器械广泛应用,发生器械分离的概率明显增加。目前,根管内分离器械的处理方案主要包括非手术治疗、根尖手术和拔牙。其中非手术治疗方法包括:(1)完全取出;(2)旁路通过术;(3)将分离器械作为根充物留置在根管内。

    一方面,根管内的分离器械会影响根管内的感染控制,造成根管的清理、成形和充填不合格;另一方面,取出分离器械的难度系数极大,且较易发生根管壁穿孔、根管壁切屑过度、器械根向移动等并发症,远期效果难以保证。因此,对于分离器械应留置还是取出,笔者建议经过分析与评估,建立医患间的良好沟通,平衡利弊,最后制定出对患者损伤最小、医生操作最有把握的治疗方案。对于无法取出的器械,首先应先完成高质量的根管再治疗,然后进行3~24个月随访;如果患者症状持续加重、分离器械超出根尖孔或部分在根尖孔外无法取出,在充分评估疗效和风险后可考虑行显微根尖手术,成功率可达90%以上。

    3.1.6台阶的处理

    根管台阶多因根管钙化弯曲或初次治疗操作失误所致,寻找和定位原始根管需要在DOM下进行,以避免盲目性。首先需要拍摄术前X线根尖片,确定原始根管的弯曲方向。然后在DOM放大的条件下,检查根管上半段,用超声器械适当扩大上段根管,用长21mm的10号K锉在尖端3mm处预弯,将弯曲的锉尖对准台阶对面的根管侧壁,利用带刻度的橡皮止片标记锉尖的预弯方向。当感觉锉尖越过台阶后,要保持锉尖位于台阶的根方,再采用短促的小幅度提拉来消除台阶;与此同时,需要根管润滑剂和大量的冲洗防止阻塞。

    3.1.7诊间封药

    对于无自主不适也没有根尖周感染的根管的再治疗,可以视情况进行一次性根管充填,以缩短治疗时间。如不能一次性根管充填,要进行封药,当达到充填指征时再进行严密充填。绝大多数细菌微生物难以在碱性环境下生存,Ca(OH)2因pH值较高,并且能释放OH-杀灭细菌,具有灭活毒素和剥脱生物膜的功效,被认为是诊间封药的最佳选择。但Ca(OH)2对与持续性根尖周炎密切相关的粪肠球菌的抑制作用有限。

    3.2显微根尖手术

    显微根尖手术的目的是创造良好的周围环境以利于牙周组织愈合及根尖周牙槽骨、牙周韧带和牙骨质的再生。因此,根尖区的处理,即根尖切除、根尖倒预备和倒充填的效果将直接关系到显微根尖手术的预后。

    3.2.1显微根尖手术的适应证和禁忌证

    以下情况需要进行显微根尖手术治疗:(1)根管严重弯曲或在根尖部有急剧明显弯曲导致根管无法疏通。(2)根管钙化或被继发性牙本质阻塞,而根尖周存在病变。(3)根尖区剖解变异,如根尖部呈明显漏斗形。(4)根尖囊肿中60%为真性囊肿,其囊腔独立且与根尖孔不通,非手术的根管治疗不能有效处理。(5)根管治疗术中的医源性失误,如器械分离、台阶形成,部分病例通过非手术方法难以完成治疗。(6)已行桩冠修复的患牙,取出根管桩可能造成根折,或患者对患牙修复体非常满意,不愿拆冠后行非手术再治疗。

    在进行显微根尖手术治疗前应严格排除手术禁忌证:(1)重度牙周病患者。(2)患牙牙根过短,冠根比≤1∶1。(3)患牙存在水平或垂直性根折。(4)患牙与上颌窦和下牙槽神经管的位置过近,手术风险过大。(5)患有系统性疾病而不耐受手术者。

    3.2.2显微根尖手术的操作要点

    (1)所有操作均需要在DOM下完成。(2)根尖切除的角度和长度:根尖切除的角度为0~10°,可将根尖分歧和侧支根管切除。3mm的根尖切除量可控制根管系统内大部分的感染,提升患牙根尖手术的成功率。(3)根尖断面使用亚甲蓝染色后,高倍镜下观察是否有根尖分歧、管间峡区或根裂。(4)根尖倒预备:借助倒预备超声工作尖,沿根管走行预备3mm,彻底去除根管内容物,形成倒充填固位形。(5)根尖倒充填材料:目前最为理想的材料是MTA和iRootBP。

    3.2.3影响显微根尖手术成功率的因素

    (1)患牙牙位:不同牙位的患牙根尖显微手术的预后不同。根据Song等的研究结果,牙位因素对手术预后有显著影响,前牙较后牙手术效果更好;上颌牙较下颌牙手术效果更佳;上颌前牙区手术效果最佳。上述结果的出现可能与患牙牙体和髓腔结构的复杂程度以及术中翻瓣去骨的难易程度有关。

    (2)患牙牙周情况:根尖周炎患牙的牙周情况对显微根尖手术的预后情况有着重要影响,牙周情况较好的患牙显微根尖手术预后更佳。根据Lui等的研究,患牙牙周探诊深度≤3mm者手术成功率明显高于探诊深度>3mm者。患牙的牙周支撑组织受损后,根尖病损区的修复能力有所减弱。

    (3)倒充填材料:使用MTA或iRootBP封闭根尖孔,相比传统根尖手术使用银汞或玻璃离子有更好的生物相容性和根尖封闭性,减少了微渗漏的发生,大大提高了显微根尖手术的成功率。

    3.3意向再植术

    意向再植术是将无法实施在体手术的患牙微创拔除,在体外迅速进行(显微)根尖或牙根手术,然后及时回植牙槽窝。意向再植术不是一个新的治疗方法,Weinberger在1948年发表的文献中提到,早在11世纪就有关于意向再植术的报道。1966年Grossman列出了广泛的适应证,随着时间的推移,施行意向再植术的标准也在不断发展。

    意向再植术的适应证如下:(1)手术进入路径困难,如上下颌第二磨牙、第三磨牙。(2)剖解结构的限制,如根尖接近颏孔的下颌前磨牙。(3)无法进行在体手术修补的穿孔,如上颌前磨牙腭根颊侧穿孔,若施行在体手术则要去除较长的颊根及大量根分叉牙槽骨。(4)患者因素的限制,意向再植术操作时间短。对于一些不能较长时间配合显微根管外科手术的患者,意向再植术是替代选择。(5)畸形舌侧沟患牙,有学者建议对于到达根尖的畸形舌侧沟患牙可施行意向再植术,在体外磨除畸形舌侧沟,MTA或iRootBP充填后再植。

    研究表明,意向再植的成功率可达95%。术中要严格遵循无菌和微创原则,在体外操作时间也应控制在20min以内。在去除炎症组织时应避免对牙根和拔牙窝的过分骚刮,最大程度保护牙周膜。术后对再植牙进行固定时要避免咬合创伤,以利于牙槽骨的改建和牙周膜的愈合。

    3.4单颗牙种植

    随着种植技术的发展和普及,选择人工种植体植入颌骨来恢复单颗牙的美观和咀嚼功能的患者越来越多。通常认为,通过根管再治疗保留下来的天然牙具有一定的感受功能,并可由牙周膜调节其对所承担机械力的适应能力,在物理、生物机械、感受功能等方面优于种植修复体。但由于机体对牙槽骨和软组织的优化改建能力远优于对缺损或患病牙齿的修复能力,因此部分观点主张应选择用种植体代替预后可疑的患牙。

    Bader提出,在拟定治疗计划时应从患者因素、种植体因素和牙齿本身情况三大方面综合考虑。此外,根据国外学者研究意向再植与种植牙存活率的比较结果来看,种植牙的平均存活率高于意向再植的天然牙。Zitzmann等认为,在决定有争议的患牙是应进行非手术再治疗还是拔除后以种植体代替时,应从牙周、牙髓、种植、修复等所有相关方面总结影响预后的关键因素,再做最终决定。

    4.结语

    综上所述,非手术根管再治疗是根管再治疗的首选治疗方法,其优点为损伤小、长期预后好。对于非手术再治疗不能有效处理的难治性根尖周炎、真性囊肿和经非手术再治疗后随访3~24个月症状仍不消退者可考虑行显微根尖手术。如牙根过短或部分折裂,经科学分析和评估显微手术的预后不佳时,可选择拔除后单颗牙种植术。根管再治疗的诊疗策略需通过医生的临床经验结合患者的意愿,最终制定出最适合的治疗方案。

编辑: 陆美凤

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