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口腔门急诊患儿的行为管理及舒适化治疗

2019-10-28 14:10  来源:中国实用口腔科杂志
编辑:任飞 张兆强 阅读量:2422

    口腔门急诊是口腔科临床工作的重要组成部分,随着近年来人们对口腔疾病的重视,口腔科门急诊量明显增加。患儿由于其特殊性,尤其当处于牙痛或外伤等应激状态下时,在口腔门急诊的治疗过程中通常难以给予良好的配合,因此,如何实施有效的行为管理是口腔科医生面临的一大难题。Allen等综合分析了160份美国儿童口腔科专业医生的问卷调查,发现有明显行为问题的患儿占就诊儿童的22%;我国大陆地区调查显示,患儿不合作行为的发生率约为20%。

    目前,国内存在门急诊医疗任务繁重、患儿数量多、等待就诊时间长、护士对病情的判断及分诊经验不足、医生经验不足等问题。本文就如何更好地进行口腔门急诊患儿的行为管理及舒适化治疗做一分析。

    1.儿童的行为管理

    1.1儿童在医疗活动中的特点

    患儿由于其特殊性,面对陌生的医疗环境往往表现出恐惧不安,出现哭闹、剧烈肢体动作等情况;另一方面,儿童对疼痛反应非常强烈,对疼痛的控制能力差,而恐惧和疼痛常使患儿有强烈的抵触情绪,不能配合治疗。除全麻措施外,临床医生可通过非药物行为管理,更好地完成治疗。

    1.2行为管理的定义

    1975年Wright提出了儿童口腔行为管理的定义,即医务人员为了使治疗能够高质高效地完成,并同时培养患儿良好口腔卫生态度所采用的各种措施的总称。通过良好的行为管理,患儿会更加积极地面对口腔问题,自觉就诊。美国儿童牙科学会(American Academy of Pediatric Dentistry,AAPD)在其制定的临床指南中将行为管理定义为一种医务人员与患儿、家长之间持续不断的交流方式,其重点在于交流和教育的相互作用,目的是减轻患儿的焦虑感和恐惧感,提高他们对口腔健康重要性的认识,并知道如何保持口腔健康。

    1.3行为管理的措施及分类

    1.3.1非药物性行为管理的措施

    (1)心理诱导。心理诱导包括治疗前让患儿提前熟悉就诊环境、医护人员,并对其进行有针对性的宣传教育;治疗中进行良好的沟通,通过播放音乐或讲故事等方法转移注意力,并对患儿良好的表现进行鼓励和赞扬;治疗后表扬患儿并给予奖励,同时进行口腔健康教育。本方法在治疗的同时,还可有效进行口腔健康的宣教。

    (2)告知-演示-操作。在治疗前,医护人员可使用患儿理解的语言或比喻,告知即将的治疗步骤和可能带来的不适,并进行演示,之后再进行操作。本方法是常用的行为管理方法,适用于3岁以上儿童,在临床中广泛用于学龄前儿童。

    (3)威吓法。常适用于上述方法无效、大哭大闹不能配合的患儿。指运用威吓的方法,通过医生的话语、语调、语气的变化来控制患儿。本方法多用于3岁左右的儿童。

    (4)全身制动法,又称强制束缚法。对于年龄较小、无法通过语言沟通或极不配合的患儿,在获得患儿家长的同意后,可强制捆绑患儿,强迫其张开嘴进行口腔治疗。但该方法可能对患儿的身心造成不利影响,并使其对口腔治疗更加抗拒,甚至对医护人员产生敌意,对其以后的就诊造成负面影响。

    1.3.2药物性行为管理的措施

    (1)无痛局麻注射技术。指在计算机辅助控制下,将局麻药物以缓慢、匀速、低于患儿疼痛阈值的注射速度注射,使患儿在轻松无痛的状态下完成麻醉。本方法消除了常规局麻药物注射引起的不适,通过合理的语言、操作,可最大化减少患儿的不适感。

    (2)笑气吸入镇静。主要通过吸入笑气抑制中枢神经系统,使患儿忘记紧张焦虑情绪和疼痛不适感,获得理想的镇静效果。由于其操作方便、安全性良好,近年来被越来越多患儿家属所接受,现已成为常规治疗模式。美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiology,ASA)提出,笑气/氧气镇静技术适用于ASA1~2级的患者(ASA1级:无系统疾病的患者;ASA2级:已得到控制的系统性疾病患者)。

    (3)静脉及口服药物镇静。临床上常用米达唑仑静脉注射或口服镇静药物,使患儿处于中度镇静状态,以减少或消除患儿的恐惧感。本方法可在上述常规药物控制方法无效的情况下选用。

    (4)全身麻醉。利用麻醉药物使患儿意识丧失,在严密的监护下进行口腔治疗。本方法治疗效果较好,但对麻醉医生的技术、麻醉设备及环境等要求较高。本方法尚未普及,但仍不失为一种安全有效的方法。

    1.4影响儿童就医行为的因素

    影响儿童就医行为的因素主要有年龄、性格、就医史、儿童对自身问题的认识、家长的焦虑程度;此外,诊室环境、医护态度、预约时间、医生的水平、刺激的强度等也对患儿就医行为有一定的影响。

    1.4.1年龄

    不同年龄段的儿童,其智力水平及行为能力不同。

    (1)2岁及以下儿童,大多以自我为中心,常常感到孤独,对家长几乎完全依赖。他们的注意力集中时间一般在1~5min,并且只能关注某一个具体事情。此年龄段患儿,医生应尽量缩短治疗时间,将注意力完全集中在孩子身上。

    (2)3岁左右儿童,其注意力集中时间一般在4~8min,他们好奇、富于想象,喜欢问“为什么”,渴望得到大人的认同。此年龄段患儿,作为医生应想办法激发他们的好奇心,对其正面引导,避免否定性的词语。

    (3)4岁左右儿童,一般可听懂简单的推理,他们往往喜欢支配别人,喜欢变化、多样性。此年龄段患儿,医生应尽量说明治疗过程,时刻注意保持沟通,取得患儿的支撑。

    (4)5岁左右儿童,往往较自信,同时懂规矩,容易接受他人的好意。他们懂得感情,但容易受伤,会对自己的东西感到自豪。此年龄段患儿,医生应对他们感到自豪的东西表示兴趣和赞同,同时多表扬、少批评。

    1.4.2性格

    对不同性格的患儿进行分类,采取不同的接诊和治疗方式,可在很大程度上降低接诊的难度。有研究总结,将患儿按性格特点进行分类,可分为胆小怯弱型、专横跋扈型、相对合作型,根据不同类型性格采取不同的接诊方法和治疗方法,可降低接诊治疗的困难性。

    1.4.3就医史

    患儿既往的就医史往往会对本次的就诊造成影响;同时,本次就医的体验也会对下一次的就诊造成影响。因此,如果本次就医体验良好,可很大程度上降低下次就诊的困难度。

    2.舒适化治疗

    舒适化治疗是指患者在整个就医过程中所感受到的心理和生理上的愉悦感、无痛苦感和无恐惧感。心理上的无痛苦、无恐惧源自医护人员的态度、就医环境、自身心理素质;生理上的无痛苦、无恐惧则完全依赖于麻醉医生所提供的无痛化服务。患儿理应享有舒适化治疗的权力,然而,目前国内患儿常在捆绑和约束下完成各种检查和治疗,从而造成患儿的恐慌、疼痛和心理创伤。这会导致检查和治疗失败率明显增加,家长焦虑,医生需要花费更多精力去配合患儿反复治疗。

    2.1舒适化治疗的关键环节

    理想的舒适化治疗步骤主要包括:选择无治疗禁忌的患儿、全面的术前检查、根据手术类型和时间合理选择麻醉方式、围手术期的管理、手术后注意事项的告知、良好的随访等。其中麻醉方式的选择尤为重要。

    2.2门急诊患儿常用的舒适化治疗技术

    2.2.1无痛局麻注射技术

    进行局麻注射前,恰当的言语诱导,选择使患儿感到轻松、舒适的语言,是口腔治疗成功的关键。在注射时,注意针头避开患儿的视线、采用分次注射等技巧减少患儿的恐惧感。国内有报道称,计算机控制下局部麻醉注射系统(CCLADs)对于中等焦虑程度的患儿有良好的作用,可减少患儿注射时的干扰行为。近年来,STA无痛麻醉技术的出现,极大地减少了患儿对注射麻药的恐惧。

    该技术的优势包括:(1)采用电脑控制注射,可将疼痛感降至最低;(2)注射器外观不具有威胁性,针头具有隐身的性能,可降低患儿的恐惧水平,使患儿更合作;(3)采用精准的单颗牙麻醉技术,可有效减少术后唇颊麻木导致黏膜咬伤的发生;(4)医生采用执笔式操作注射,支点较为稳定,增加注射的安全性。由于儿童的乳牙牙根较短,间板麻醉技术在多数情况下可替代牙周膜麻醉。

    2.2.2笑气镇静技术

    2.2.2.1笑气镇静的特点

    (1)安全,代谢较快;(2)方便,无需打针吃药;(3)使用时需要诱导;(4)不太适合极重度恐惧症者;(5)最适合4岁以上儿童、青少年的洗牙、智齿拔除和种植治疗。

    2.2.2.2笑气镇静的适应证

    (1)同时患有高血压或心脏病的患者;(2)不能配合的患儿;(3)口腔及咽部敏感、易恶心的患者;(4)难以忍受长时间张口状态的患者;(5)讨厌口腔治疗相关声音、气味的患者;(6)对口腔治疗恐惧和紧张的患者。

    2.2.2.3笑气镇静的禁忌证

    (1)强迫性人格:这种患者成功率低,他们不喜欢镇静时失控的感觉,患者会下意识地抵抗药物作用;(2)幽闭恐怖症:不能接受鼻罩或面罩的患者;(3)行为问题:有严重的破坏倾向,不配合的患儿;(4)人格障碍:精神病患者或长期服用精神药物者;(5)上呼吸道感染或其他呼吸性疾病,因笑气是通过呼吸系统进入体内,患有此类疾病的患者会产生不良反应;(6)慢性阻塞性肺病;(7)怀孕前3个月;(8)腔隙性疾病,如肺大泡、肠梗阻等。

    2.2.3口服镇静技术

    口腔治疗中常用的口服镇静药物包括镇静-催眠类、阿片类、抗组胺类、吩噻嗪类、巴比妥类、苯二氮卓类等。临床常见的口服镇静药有地西泮、水合氯醛、米达唑仑、哌替丁、异丙嗪等。由于手术方式、患儿个体情况的不同,临床医生应掌握多种口服镇静药物的使用方法及可能导致的不良反应,增加用药的安全性。

    3.小结

    由于患儿的特殊性,门急诊患儿的行为管理较为重要。行为管理的方式包括非药物性及药物性,非药物性主要包括术前的评估、合理的交流等方式,药物性主要包括无痛局麻注射、笑气吸入、口服镇静等技术。良好的行为管理及舒适化治疗可在很大程度上减少口腔门急诊患儿治疗的困难度,从而有利于临床工作的开展。

编辑: 陆美凤

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