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颊黏膜缺损修复方式的应用进展

2019-11-11 16:11  来源:全科口腔医学电子杂志
编辑:陈启航 后军 刘海涛 吴江恩 阅读量:1546

    颊黏膜作为口腔前庭的重要组成部分,其功能和外观是否正常,直接影响患者的心理健康及生活质量。然而颊黏膜是口腔恶性肿瘤及各种病变好发部位,手术治疗后的缺损因不当修复方式可造成局部凹陷,张口受限等外形和功能恢复不佳等问题,给患者术后容貌和口腔功能造成较大影响。根据不同缺损特点选择合适的修复方式具有重大意义,本文对近年颊黏膜缺损的不同修复方式综述如下。

    1.颊部境界及区域剖解学特点

    颊部上缘为颧骨下缘,下缘为下颌骨下缘,前缘为鼻唇沟,后缘为咬肌前缘。软组织层次由里及外为口腔黏膜,黏膜下层,颊肌,邻近皮肤侧为颊筋膜,皮下组织层,皮肤层。颊部感觉及运动分别由三叉神经和面神经支配,其血供主要来源于面横动脉以及面动脉,部分来自眶下动脉,静脉血主要流回面静脉。颊黏膜及黏膜下层的丰富层次,使得重建软组织缺损的方法多种多样。在确保病变完全去除的前提下,手术医师需做到最佳修复效果的同时尽量减少创伤。

    2.颊黏膜缺损的修复原则

    目前,由于显微外科等外科技术的发展及应用,颊黏膜缺损可选择的修复方式多种多样,外科医生应根据创口的部位,深浅及大小选择恰当的方法,以恢复患者颊黏膜缺损功能及外观,提高生活质量为修复主要目标,同时要避免对腮腺管口等邻近结构的影响,必要时需对腮腺管口进行改道或再造,特别是有必要减少功能性并发症如术后疤痕挛缩和张口受限。

    3.颊黏膜缺损不同修复方式

    3.1直接拉拢缝合

    直接缝合仅适宜于颊黏膜面积较小且表浅缺损,少数需配合潜行分离,相对于皮片移植,皮瓣修复等方法,拉拢缝合具有操作简单,降低手术时间及术后并发症等优点,但拉拢缝合有着严格的适应症,当面积稍大时,强行拉拢缝合,将导致伤口边缘的张力过大,可能造成明显的开口障碍。

    3.2脱细胞真皮基质

    脱细胞真皮基质是相同或不同脱细胞的表皮基质材料,并且通过生物、化学等方法去除皮肤中的表皮层及细胞成分,保留细胞外基质成分和三维胶原网状结构。以前,自体中厚皮片是重建口腔黏膜缺损的主要方法之一,但缺少供应和继发性创伤等问题一直困扰着外科手术医师。相比不需另外切口,缩短手术时间,取材方便,材料可任意修建,能完全覆盖创面等优点,脱细胞真皮基质也逐渐用于修复口腔黏膜浅表缺损。

    张伟报道42例口腔不同软组织缺损采用脱细胞真皮基质修复,并且缺损面积小于12.00 cm2,后期颊黏膜缺损恢复良好,未出现疤痕挛缩,凹陷,材料排斥等并发症。脱细胞真皮基质既达到了满意的修复效果又简化手术方式,应用方便,避免了患者额外创伤,减少患者手术痛苦,因此它可以作为自体皮片的替代品,作为口腔黏膜小面积缺损修复的理想材料。

    3.3带蒂颊脂垫瓣

    颊脂垫是由菲薄筋膜覆盖的大块脂肪块,在面侧部之间充填间隙,平均面积为10 cm2,厚度为6mm。血液供应主要来自上颌动脉的颊支及颞深支、颞浅动脉的面横动脉、面动脉的几个分支。颊脂垫瓣用于修复颊黏膜缺损具有许多优点,其一:颊脂垫瓣具有很强的抗感染和组织再生能力;其二:较宽的结缔组织间隔使得颊脂垫在修复时可随意变形且血运良好;其三:与皮片移植相比,颊脂垫瓣移植后不会导致供体区域变形;其四:很少有术后发病率和良好的患者接受度。但颊脂垫瓣的使用仍有严格要求,众多学者认为此法仅适用于直径小于5 cm的组织缺损,而且术前应确认颊脂垫包膜完整且病变尚未累计,同时术中颊脂垫需钝性分离且动作轻柔,术区彻底止血避免积液、积血,对位后无张力缝合,再以碘仿纱条反包扎,手术后保持口腔卫生,以防止手术区域感染。带蒂颊脂垫瓣获取简便,易成活且术后并发症少,患者满意度较高,可安全稳定地重建一定范围的颊黏膜软组织缺损,值得推广。

    3.4硬腭黏骨膜瓣

    硬腭由上颌骨腭突及腭骨水平板构成骨性支架,表面覆以软组织,其血供主要来自上颌动脉的分支腭降动脉,腭前部由鼻腭动脉通过切牙孔供应。硬腭软组织分为黏膜、黏膜下层、骨膜三层,由于黏膜下层和硬腭骨膜紧密附着,故看做完整的一层并称为黏骨膜,该膜致密且坚韧,具有丰富的血液供应和厚的组织,容易从骨表面剥离形成黏骨膜瓣。但制取腭瓣时仍需动作轻柔,尤其在分离血管时,以避免损伤血管而造成术后腭瓣坏死。

    硬腭黏骨膜瓣位于部位较隐蔽的口内,不会增加口腔外的损伤及瘢痕,易于制取及分离,切取后创面处理简单,术后组织再生及抗感染能力较强,而且硬腭瓣组织与口腔正常黏膜组织一样具有分泌功能,这是其他组织瓣不能替代的。但由于硬腭瓣血管蒂较短以及延展性不足,很难进行远距离缺损修复并且瓣的制取面积一定需大于缺损面积,所以硬腭黏骨膜瓣多用于颊部,软腭等部位小面积缺损,当用于颊部前1/3缺损时,会造成张口受限等并发症,同时修复面积超过5.0 cm*4.5 cm时,硬腭瓣修复会造成面颊部不同程度凹陷。

    3.5皮片移植

    口腔皮肤植皮通常使用薄中厚皮片,即包括表皮及一部分真皮层,厚度在成年人约为0.35mm~0.50mm。皮片移植是一项简易、快速、有效的修复方式,适用于大面积的浅层软组织缺损,且皮片较柔软,耐受摩擦,功能恢复与外表均较佳,但考虑到移植术后挛缩的特性,颊部前1/3区域应慎用。早期使用皮片移植作为恶性病损初次修复,待后期术区无恶化进展时,可去除皮片行二期手术修复。Pletcher等认为随着术中冰冻,CT,核磁共振等技术的发展,可提高肿瘤根治率,应尽量避免二次手术,尽量提高患者生活质量。

    3.6其余邻位皮瓣修复

    对于小于40 cm2的软组织或口颊贯通缺损,游离皮瓣并非首选,颊部邻近区域也可进行修复。胸大肌肌皮瓣,颈阔肌肌皮瓣,胸锁乳突肌肌皮瓣,斜方肌肌皮瓣等为修复组织缺损的常用邻近区域皮瓣。血供丰富,部位表浅且易于制取,覆盖面积大,成活率高等为上述肌皮瓣共有特点。胸大肌肌皮瓣可作为直径大于4 cm口颊大型缺损修复的备用皮瓣,称为通用皮瓣,其中对于直径在4 cm~5 cm以内的口颊软组织缺损,尽量避免使用胸大肌皮瓣,毕竟胸大肌皮瓣的制取会造成胸部一定程度外形和功能影响。肌蒂型颈阔肌肌皮瓣特别适合于非恶性肿瘤切除后的颊黏膜大面积缺损,此外少数情况下,该瓣也可用于重建早期颊癌术后缺损,但皮瓣较薄,患者颊部外形恢复较差。

    胸锁乳突肌肌皮瓣血供丰富但血管均细小,分离时易造成损伤而影响皮瓣血供,并且当皮瓣大面积制取时,为提高瓣成活率,会影响颈清的彻底性。斜方肌肌皮瓣表浅且贴近颊部,易于转移和修复,可修复大范围软组织缺损,但其供血动脉剖解变异性较大,要求较高的制取技术,给分离带来一定的难度。

    3.7游离皮瓣修复

    口腔恶性肿瘤术后颊部的大面积或口颊贯通缺损,常常需要游离皮瓣移植来提供足够的组织量。到目前为止,桡侧前臂皮瓣、股外侧皮瓣、腹直肌皮瓣等已应用于面颊部组织缺损的修复。前臂皮瓣薄而柔软,弹性好,适用于修复靠近口角的区域,用于修复后颊区域组织缺损也可以达到充填创腔,恢复颊部丰满度要求。然而切取皮瓣后需要修复供体部位缺损,而且患者手臂外观受到影响,患者接受程度较低。股外侧皮瓣相对位置隐蔽,患者接受程度高,而且可塑性强,血管蒂长,手术高成功率,已逐渐成为修复口颊缺损常用游离组织瓣之一。游离皮瓣可为缺损提供足够的组织覆盖,与缺损组织更加接近,并且不影响肿瘤根治效果,但其缺点在于影响术后外观,并应注意供区处理及并发症。

    4.总结与展望

    对于不同类型的软组织缺损,有必要根据缺损的大小、位置、深浅来选择合适的修复方式,以获得最佳治疗效果。随着外科手段的不断创新与应用,颊黏膜缺损的修复方式会更加多样化,适应症也会逐渐放宽,为今后颊黏膜缺损修复提供无限可能。寻找合适的修复手段也将是外科医生永恒探讨的主题。

编辑: 陆美凤

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