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儿童龋病分级管理

2020-4-1 11:04  来源:中国实用口腔科杂志
编辑:郁莹 张颖 阅读量:5333

    龋病是儿童最常见的口腔疾病,不但会影响儿童的生长发育,还会对其心理健康造成危害。龋病的高发不仅对个人、家庭造成了严重的负担,并且已成为整个社会的健康负担之一。近年来,尽管我国卫生行政部门在儿童龋病防治方面投入了大量的人力和物力,在幼儿园和中小学开展了一系列的口腔健康教育、口腔检查、涂氟、窝沟封闭和龋齿早期充填等工作,但儿童龋病患病率仍居高不下。

    根据第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示,我国3岁儿童龋病患病率为50.5%,5岁儿童龋病患病率为70.9%,呈现随年龄增长而增高的趋势。相比10年前第三次全国口腔健康流行病学调查结果,5岁儿童的龋病患病率反而上升了5.8个百分点,远远超过欧美等发达和发展中国家。在美国,其医疗保障体系采用的是以商业医疗保险为主、公共医疗保险为辅的模式,随着慢性疾病治疗所需医药费用的急速增长,使其医疗保险体系不堪重负,故而需要积极寻找有效的机制来控制医疗成本的上涨。

    在这种背景下,以风险评估为基础,在不同风险等级上提供相应防治措施的慢性疾病管理(chronic disease management,CDM)模式应运而生。此模式能预防或延迟疾病的发生,早期发现疾病并提供干预措施,提高医疗服务的利用效率,并使个人有能力去管理自己的健康,大大提高了对慢性疾病防治的效率。这对我国控制儿童龋病的患病率有一定的借鉴作用。

    1.儿童龋病分级管理模式

    龋病被广泛认为是一种复杂的、多因素的、可预防的慢性疾病,其发生由致龋的细菌、充分的时间、适宜的底物和敏感的宿主共同导致。儿童口腔健康由许多因素共同决定,不仅包括上述导致龋病发生的四联因素,还包括社会因素、行为因素、教育因素、环境因素和卫生系统因素等。因此,儿童龋病的防治措施不仅与医务人员相关,更与家长、学校、社会等密切相关。

    虽然已知龋病是一种多因素导致的慢性疾病,但人们更多关注的是龋病发生后的治疗手段,而较少关注如何预防龋病的发生及如何管理该疾病。直到最近,对低龄儿童龋(early childhood caries,ECC)的护理标准仍主要重视手术和恢复性治疗,很少强调预防和管理疾病本身。

    目前在国外,常采用CDM模式对儿童龋病进行管理。CDM是以糖尿病、肥胖和哮喘等慢性疾病的医学管理为模式的。慢性疾病的特点在于起病隐匿,病程长且病因复杂。因此,CDM的着重点在于患者的自我日常护理,提高患者本人及家属或照料者对其所患疾病的认知程度,并使他们充分了解该疾病的护理要点,从病因上减少患者对某个易感因素的暴露,从而预防疾病的发生或控制疾病的发展。

    CDM的目标是识别患有一个或多个慢性疾病的人群,并根据所患疾病的严重程度以及不同患者间的个体差异来设定不同的管理目标,从而促进患者的自我管理,最大限度地提高临床疗效的一种模式。将CDM模式应用于儿童龋病所形成的儿童龋病分级管理模式与大家通常所说的儿童龋病预防措施的区别在于:其是以家庭为中心所设计的龋病管理模式,着重点在使患者了解龋病发生的病理机制后,为患者制定个性化的防治方案,改变患者原有的不良行为,从根源上减少龋易感因素,从而降低龋病的患病率。

    2.儿童龋病分级管理的内容

    儿童龋病分级管理主要有7项内容:龋病风险评估、有效的沟通、设定自我管理目标、制定牙科检查表、氟化物和其他再矿化策略、龋病的治疗、基于风险的复查间隔。以下将分别详细论述。

    2.1龋病风险评估

    龋病风险评估是儿童龋病分级管理的基础。只有明确患儿的龋风险等级后,才能进行下一步有针对性的防治。目前公认一个好的龋病风险评估系统应包括对个体饮食习惯、口腔卫生习惯、氟化物应用、易感个体及其口腔微生物群、个体所处的社会、学问背景和行为因素的综合分析与鉴别。

    目前在临床上较为常用的儿童龋病风险评估系统包括:由美国儿童牙科学会(AAPD)提出的龋病风险评估工具(caries-risk assessment tool,CAT)、由美国牙科协会(ADA)提出的龋病风险评估表、由美国加利福尼亚牙州科协会提出的龋病风险评估和管理系统(caries management by risk assessment,CAMBRA)及由瑞典学者Petersson提出的Cariogram。

    几种风险评估系统都是通过调查问卷和临床检查相结合的方式,详细了解儿童的口腔健康状况、卫生习惯、饮食习惯、全身健康状况及家庭状况等,将儿童划分为高、中、低风险组,并采取相应的治疗及干预措施,以希望做到高效的一级、二级、三级预防,减少儿童的患龋率。然而,值得注意的是,各种风险评估系统都只比较了在同一地区生活了1年以上的人口,这就削弱了其普适性。

    现有的儿童龋病风险评估系统的证据质量一般较低,其原因大致有:不同的研究所选定的研究对象存在国家地区环境、生活习惯、及人种等的差异,因此当同一种风险评估系统在不同国家地区、不同年龄段的儿童中使用时,存在一定的差异性,其灵敏度与特异性无法被保证,目前缺少有效的证据表明上述4种风险评估系统的适用情况;此外,由于某些贫困地区的孩子无法被纳入风险评估系统的研究中,因此,可能造成研究结果的偏倚。所以,若需要在指定地区实行儿童龋病分级管理,选用的龋病风险评估系统必须与该地区的儿童有一致的特点,才能保证其有效性,而这方面有待在未来进一步研究。加利福尼亚牙科协会在2002年首次提出了CAMBRA。

    Featherstone等进行了一项随机对照临床试验验证CAMBRA系统能否有效减少龋病的发生,结果显示:在低风险组中,76%的研究对象在随访时未出现新发龋;在高危组中,30%的研究对象在随访时未出现新发龋。此结果显示了CAMBRA系统的有效性。然而,CAMBRA的评估表和临床指南内容较多,项目较为复杂,会增加实际应用的困难,即使有广泛的教学计划和专业的培训,仍然很难在临床上被实施和利用。此外,由于CAMBRA的特异性较低,灵敏度较高,会导致过高地估计个体风险,有可能造成过度医疗和增加预防成本。因此,CAMBRA实际应用的有效性仍有待进一步验证。AAPD于2002年4月首次提出CAT。

    Zukanovi研究显示,CAT较其他的龋病风险评估系统会更容易将评估人群评定为高风险组。因此,有学者表明,CAT模型必须根据患者的年龄以及人群中龋病的流行情况进行调整。Cariogram由瑞典学者Petersson于1997年提出。Gao等研究表明,Cariogram对学龄前儿童预测龋齿的灵敏度较低,缺乏准确度和精密度。但是,其对老年患者进行龋病风险分组有较准确的评估。有文献显示,只有Cariogram一种多因素龋病风险评估系统能较好地预测新发龋的患龋率,与CAT相比,其能够更综合性地对目标人群进行风险评估,不会过高地将对象评估为高危组。因此,对Cariogram的评价效果目前尚无特别有效的证据能证明其可靠性。

    2.2有效的沟通

    动机访谈是一种以患者为中心的咨询方式,其对促进口腔健康行为是有效的,并且对减少龋齿有一定的帮助。建立良好的沟通可以分为两个方面,一方面在于与患儿家长的有效沟通,另一方面在于与患儿的沟通,其中占主导作用的则是与家长的沟通。基于风险的评估管理需要患者和家庭的参与,并从提供者那里获得有效的日常行为改变(如刷牙、局部氟化物和饮食控制),从而解决疾病的病因。以家庭为中心的行为计划会导致真正的行为改变,并维持儿童在家中的口腔健康行为。同时,在跟踪和管理患儿的护理方面,有效的沟通与牙科实践也有相互作用。

    在沟通的过程中,需要使家长了解到龋齿的发病及进展原理,使其了解到改善儿童口腔状况并非一朝一夕,需要从改善饮食、生活习惯等方面逐步提高,单一地对孩子现有的龋齿进行治疗是无法长久的。人们普遍认为,对患儿及其家属的沟通和教育对于改善儿童龋病结果至关重要,但目前尚无有效的证据证明其可靠程度。

    2.3设定自我管理目标

    定期评估每例患者的患龋风险,并提供支撑和引导以控制风险因素,是儿童龋病分级管理的基石。随着儿童口腔环境的改变,同一儿童的风险等级会发生变化,因此,需要口腔医生、患儿及家长共同参与对儿童现有的状况进行重新评定,从而协商并制定出下一阶段的管理目标。值得注意的是,有文献表明,重新评估后进入高风险类别的儿童患龋齿的风险是未改变组的4倍,而龋齿风险降低的儿童患龋的风险比未改变组高4倍。因此,在设定自我管理目标时,对风险等级有变化的儿童应尤为谨慎。

    2.4制定牙科检查表

    通过制定牙科检查表监测儿童龋病的进展或改善情况。使用ADA龋病分类系统、国际龋病检测和评估系统,可以确定对疾病诊断、龋病风险状况和适当的临床治疗规划具有重要意义的信息。牙科检查表应始终跟随儿童,通过前后比对,随时评估儿童口腔健康状况以对后续的防治计划做出相应调整。

    2.5氟化物和其他再矿化策略

    目前绝大多数研究对于氟化物用于预防龋齿的作用是表示认可的。局部用氟是控制儿童龋齿最有效和最广泛应用的措施。医生应根据儿童的龋病风险状况制定相应的建议与措施。对于高风险儿童来说,建议每3~6个月进行一次涂氟;中等风险的儿童每6个月进行一次氟化物防龋。但对于低风险的儿童来说,若其已经使用了含氟牙膏,则定期的专业涂氟将不会对其产生帮助。

    2.6龋病的治疗

    对于已经发生龋病的儿童,医生可根据每个患儿的需要,并结合家长的意见,为患儿提供全方位的治疗方案,包括龋病的治疗修复、窝沟封闭、全麻下的手术治疗等。

    2.7基于风险的复查间隔

    Petersson等进行的为期2年的研究结果显示,有50%的儿童后期风险评估等级与初始评估结果不同,既有风险等级提高的,又有风险等级降低的,由此得出对儿童进行定期的风险评估,能够使医生更有针对性地对患儿制定个性化的防治计划。因此,对于不同风险等级的儿童应在相应的时间段内进行复查,对患儿做出调整。高风险组儿童的复查间隔为每1~3个月复查一次、中风险组为每3~6个月复查一次,而低风险组为每6~12个月复查一次。复查的内容包括:再次风险评估、自我管理目标的设定、口腔检查表的制定、氟化物的应用计划等。

    3.儿童龋病分级管理的步骤

    3.1首诊

    医务人员需要与患儿的家长或照料者进行一次详细的访谈,访谈内容包括患儿的既往牙病治疗史、卫生习惯、饮食习惯、全身健康状况及家庭状况等,根据谈话内容完成龋病风险评估中的问卷调查部分。根据龋病风险评估的评定标准对患儿进行全面的临床牙科检查,制作牙科检查表,并存档。根据访谈内容及临床检查结果,将患儿评定为高、中、低风险等级。

    3.2次诊

    根据患儿的风险等级约谈患儿的照料者,进行有效的沟通,使其充分了解孩子的口腔健康现状,并使其了解龋病的病因。结合其生活环境及家庭状况,共同制定有利于患儿口腔健康的自我管理目标。

    3.3三诊

    (1)对于有治疗需要的患儿进行相应的治疗。(2)实行儿童所在风险等级对应的预防措施。

    3.4四诊

    (1)根据相应风险等级所对应的复查间隔,确定四诊时间。(2)对患儿进行临床检查,记录口腔健康状况,并与初诊时的健康状况做对比。(3)重新评定患儿的风险等级。(4)根据以上结果调整患者的自我管理目标,根据新的评定结果与管理目标进入新的随访流程。

    4.结语

    龋病作为儿童罹患率最高的疾病,且分布不均,无针对性的预防治疗会浪费社会公共资源。先进行风险评估并根据风险分级推荐预防方法可有效降低龋病发病率,控制易感人群,避免过度预防。儿童龋病分级管理能大幅度提高对儿童口腔状况的监管、有针对性地为儿童提出个性化的防治方案,从而做到降低儿童的患龋率,并在一定程度上降低投入的人力物力。目前,尚无文献显示将该模式完整地应用于儿童龋病管理的地区。巴西南澳保罗市的卫生部秘书开发了一个儿童龋病预防项目,该项目容纳了龋病风险评估和基于风险等级设定不同的复查间隔回访两项内容,并且不实行相应的治疗措施。该项目已应用于南澳保罗市公立牙科服务系统内的所有儿童。

    Abanto等于2011年3月到2013年3月间对该项目进行了一项实验,证明目前的基于龋病风险评估和召回间隔的巴西项目对于预防儿童早期龋齿病变的发生和活动性早期病变的转归是有效的。国内尚无地区开展过儿童龋病的分级管理,同时由于地区、学问等的差异,需要结合更多适合国内儿童的现状等以增强对我国儿童龋病的管理与控制。由于上海流动人口较多,儿童龋病预防难度较大,患龋率高,政府在儿童龋病的预防方面需要投入大量的人力和经费。但上海拥有完整的由市、区、社区卫生服务中心组成的三级牙防网络,利用此资源对相应儿童进行分级管理,筛选出高风险患龋儿童,有助于在个体水平上为患儿提供个性化的防龋措施,在群体水平上更高效地利用公共卫生保健资源,有的放矢地降低儿童龋的发生,有效控制易感人群,避免过度预防,节省社会资源。

编辑: 陆美凤

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