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残余颌下腺Wharton导管内涎石复发的研究进展

2020-4-20 16:04  来源:国际口腔医学杂志
编辑:张晓敏 高莺 阅读量:2592

    颌下腺Wharton导管属于颌下腺导管系统的一部分,起自颌下腺腺门,在下颌舌骨肌后缘转折斜向前内上方走行,最终开口于舌下肉阜。涎石症是口腔颌面外科较常见的一种涎腺疾病,好发于颌下腺,对位于颌下腺深部涎石或腺体纤维化已丧失功能者需行颌下腺切除术。

    经颌下切口入路是切除颌下腺的经典手术方法,但此术式除了造成术后瘢痕及神经损伤的并发症外还产生一些隐匿并发症,残余Wharton导管内涎石复发正是其中一种。这一并发症较为少见,目前缺乏广泛认知,但是一旦发生一般均需二次手术治疗,增加患者经济负担,更对患者身心造成创伤,因此临床工编辑在颌下腺切除术中,应对Wharton导管的处理加以重视,减少此并发症发生。

    1.病因

    1.1 剖解学因素

    Wharton导管自下颌下腺浅部的深面发出之后,绕下颌舌骨肌后缘,斜向前内上似弓形走行,行程长而弯曲,这导致唾液需逆重力流动而容易滞留,致使钙盐易沉积。此外,Wharton导管中的唾液pH值偏碱性,黏蛋白及钙离子含量丰富,使涎石易发生在颌下腺Wharton导管中。

    国内外学者在涎腺内镜下均发现了颌下腺导管及腺门处的结构异常,如颌下腺导管变形外突形成憩室、接近导管口的括约肌样结构、位于腺门处类盆样结构等等,并且认为这些异常结构可能与Wharton导管形成涎石有关。Lustmann等曾报道在245例颌下腺涎石患者中,有69%的涎石位于Wharton导管中,31%的涎石位于腺门和腺体中。

    近年来研究发现,位于Wharton导管后段的涎石发生率普遍较高,甚至高到90%。Chen等对28侧Wharton导管与舌下腺导管的剖解研究中发现,舌下腺通过舌下腺大管与Wharton管直接相通的占39.2%,舌下腺大管将舌下腺分泌的黏蛋白丰富的涎液汇入Wharton管中,为涎石形成提供了有利的微环境。Trujillo等认为,长期颌下腺涎石及慢性炎症对导管上皮的损伤是涎石复发的潜在因素,并且涎石在术后重新形成,这与Ying等观点一致。

    1.2 影像学因素

    颌下腺涎石的诊断除了依据临床表现外还基于多种影像学检查,常用超声、X线、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)。虽然每种检查手段都显示出了优秀的特异性和阳性的预测价值,但仍然存在各自不足,它们对涎石的敏感性不同,对涎石诊断的准确性亦不够理想,并且均存在漏诊,这些都有可能忽略导管中的涎石,影响颌下腺切除术中对导管的处理,成为术后残余Wharton导管涎石复发这一并发症的潜在隐患。

    超声具有方便易得,费用低,无侵入性,无电离辐射的优点,但是近年来Thomas等研究发现,超声在颌下腺涎石诊断中的敏感性仅为65%,比以往Terraz等报道的77%更低,而且对小于4.44 mm的涎石、颌下腺导管末梢以及腺门处的涎石来说,容易发生漏诊,对涎石探查的敏感性不足。

    标准的X线拍摄包括下颌横断位片、侧位片和后前位片,以显示出颌下腺导管内阳性涎石,而阴性涎石可行涎腺造影,X线诊断涎石的准确性对投照技术要求较高,且有可能将血管瘤中的静脉结石及钙化淋趋承误认为是颌下腺涎石。CT检查可以详细地展现剖解结构,对涎石敏感性较普通的X线检查明显增强,但如果是小于CT扫描层厚的微小涎石,或患者口内金属义齿及银汞充填物干扰产生伪影遮挡涎石显影,则单纯使用CT扫描难以检测到颌下腺涎石。

    锥形束CT(cone beam CT,CBCT)自1998年被引进以来,在口腔医学领域得到广泛应用,在涎石症诊断中的有效应用已有报道,但也有研究表明,CBCT难以观察到小于3 mm的微小涎石及阴性涎石。常规MRI用于观察涎腺实质性病变,但对涎石的观察并不理想,而磁共振涎管成像是随着磁共振水成像发展而来的新技术,无侵入性、无电离辐射、无继发感染的危险,以自身唾液作为对比介质,可诊断导管病变,但难以鉴别涎石、导管狭窄、气泡、脓栓,对于涎石的诊断可能出现假阳性,对无导管扩张而存在的微小涎石诊断则可能出现假阴性。

    1.3 手术因素

    颌下腺切除术的传统术式是颌下切口入路,该手术入路术野开阔,剖解层次清晰,然而很多术者在切除下颌下腺之后因忌惮舌神经及舌下神经神经损伤,对Wharton导管向口底的解离不足,造成余留Wharton导管过长,亦未对Wharton导管涎石实施进一步地有效探查、冲洗或者切除,则会造成一些涎石症患者在切除下颌下腺之后仍然有Wharton导管涎石复发的现象。

    Hald等报道了157名颌下腺切除术后患者的长期并发症及短期并发症,结果发现,在颌下腺涎石患者中,有18.2%颌下腺切除术后随访中发现Wharton导管中有残余涎石,并导致长期术后感染,故认为涎石术前已存在,但相关检查未发现,造成术后涎石残留在Wharton导管,引发感染,建议颌下腺切除术时应仔细检查Wharton导管防止涎石残留。Springborg等在139例经颌下切口入路的颌下腺切除术患者的长期调查研究结果中也指出,造成术后涎石复发需再次手术的原因是Wharton导管涎石残余,并提出将Wharton导管尽可能游离至口底再切端结扎,防止难以触诊到的微小涎石残留。

    Markiewicz等报告了1例在下颌腺切除术后12年残余Wharton导管中涎石复发并感染的病例,进一步提出涎石形成的2种可能性,第一种可能是术前涎石已经存在,但相关检查未发现,这与Hald等猜想一致,第二种可能性是颌下腺切除术后开始形成,并持续钙化生长,最终感染暴发,因此他们提出颌下腺涎石患者颌下腺切除时应连同Wharton导管一并切除。

    Ying等曾报道1例双侧颌下腺涎石患者在切除双侧颌下腺及右侧Wharton导管4年之后涎石复发,首次手术前CT显示右侧涎石位于近腺门的Wharton导管中,左侧涎石位于腺体实质中而Wharton导管内未发现,术后复发涎石位于未切除的左侧残余Wharton导管内,CT显示为2个钙化团块,位置均靠近颌下腺切除术前的左侧颌下腺腺门处,因此建议在颌下腺切除术中应小心探查Wharton导管中涎石,必要时进行涎管成形术。有学者建议,在颌下腺切除术时应常规将Wharton管中可触及的涎石推至腺门以确保去除。而Stork等认为这种技术会使从导管中取出涎石的不完全,并导致Wharton导管涎石残余的并发症。

    2.临床表现及诊断

    患者多以数月或数年来口底部或颌下区出现疼痛硬性肿块为主诉返院就诊,均有因颌下腺涎石伴发感染行颌下腺切除手术史,查体可见:患侧口底部或颌下区出现一硬性肿块,口底黏膜红肿,伴不同程度的疼痛,甚至导管处溢脓。当患者前来就诊时,涎石可以通过超声、X线、CT、MRI等影像学确诊。

    为了更好地鉴别诊断残余Wharton导管复发涎石与舌下腺结石,推荐进行CT检查,可以更好地显示剖解结构及涎石所处位置,残余Wharton导管涎石复发患者CT可观察到涎石呈现高密度不投射影像,多位于之前切除的颌下腺腺体与Wharton导管之间的位置,可接近腺门或导管口,结石周围的软组织常常伴有炎症,并且CT上发现患侧无颌下腺腺体组织存在。

    根据患者主诉、现病史、既往史、临床及影像学检查对残余Wharton导管涎石复发的诊断并不困难。需要注意的是,残余Wharton导管涎石导致的感染应该与颌下间隙残留结石导致的颌下间隙感染相鉴别,二者都会导致口底颌下肿胀,CT上也难以显示结石具体位置,而且都有过颌下腺切除术病史,此时可采用导管探针探入Wharton导管行CT检查以确定结石所在位置。对于确定结石存在位置非常艰难者,建议使用涎腺内镜进行探查排除。

    3.治疗

    残余Wharton导管涎石复发常常导致患侧口底慢性感染,偶尔炎症急性暴发,因此保守治疗不可取,一经发现应尽快手术治疗。Ying等提出,对于颌下腺切除术后残余Wharton导管涎石复发的患者,可以进行影像学定位下的Wharton导管涎石取出术,同时行涎管成形术,除了降低涎石复发可能性外,还可促进舌下腺引流预防舌下腺炎。Markiewicz等强调,泪腺探针探查涎石的有效性,残余Wharton导管涎石复发患者确诊后,可以局部麻醉下使用泪腺探针经导管口插入Wharton导管触及涎石,用电刀沿探针表面组织切开Wharton导管,取出涎石,并冲洗管腔中的结石碎片及脓性分泌物,最后将管壁缝合固定于口底黏膜上,使导管敞开于口底。

    Hazarika等则认为,切除含有涎石的颌下腺仍然是治疗涎石症的金标准,对余留在Wharton导管中的涎石可用涎腺内镜移除,防止残余Wharton导管涎石复发引起感染。涎腺内镜彰显了微创、安全、准确的优点,并且可发现X线难以观察到的阴性结石。有文献报道使用涎腺内镜治疗慢性阻塞性涎腺炎,成功率达到83%,由此提出涎腺内镜也许可以用于颌下腺切除术后定期复查,减少残留涎石引发感染的可能。

    体外冲击波碎石、超声碎石及激光碎石都曾被应用于涎石的治疗,并有学者将其与涎腺内镜结合使用,一般需进行多次。但是有学者认为,碎石技术对涎石周围组织有一定损坏,具有一定局限性,此外残余Wharton导管是一盲端,碎石后碎屑容易滞留此处,唾液量少难将其冲刷出管腔,加之碎石技术及内镜对导管的损伤,会增加涎石复发的可能性。

    4.预防

    目前,对残余Wharton导管涎石复发的预防主要着眼于术前预防和术中预防两方面。由于普遍认为残余Wharton导管涎石复发是由于颌下腺切除术中对Wharton导管涎石的忽略造成的,因此在术前影像学检查中应多种手段结合提高对Wharton导管涎石诊断的准确率,以便术中采用相应治疗手段尽可能去除所有涎石,预防残余Wharton导管涎石复发。

    Stork等报道了1种用以摘除颌下腺导管的专用探针,通过颌下切口摘除颌下腺后,使用这种探针固定于Wharton导管断端逆向进入口内导管口,剥离Wharton导管后予以切除,对舌神经、舌下神经及舌下腺均无损伤,通过对240例患者的使用证明了这种器械操作简便,具有减少术后并发症的独特优势。

    Brusis提出,在颌下腺切除术同期使用二氧化碳激光经口内切除Wharton导管,此方法可进一步清除导管中的所有结石残渣,防止残余Wharton导管涎石复发这一并发症发生。以上2位学者都建议颌下腺切除术的同期可切除Wharton导管,尽可能将Wharton导管向口底部解离,但同时要考虑到舌下腺大管向Wharton导管的汇入,防止结扎舌下腺大管造成医源性舌下腺囊肿。

    Ying等建议颌下腺切除术同期进行Wharton导管涎管成形术,可减少涎石复发,但Park等研究发现,涎管成形术对结石的复发并无影响。Hazarika等建议经颌下切口切除颌下腺后,使用涎腺内镜同期对余留的Wharton导管进行检查并去除结石,涎腺内镜可精确检测Wharton导管中微小结石,减小对舌下腺大管的误伤及剥离Wharton导管时对舌神经及舌下神经的刺激。

    5.小结

    残余Wharton导管涎石复发是颌下腺切除后一种远期并发症,病因复杂,目前普遍认为有2种可能,一种是残余Wharton导管内涎石在颌下腺切除前已存在,各种原因造成漏诊,而后残留涎石引发感染;另一种是颌下腺切除后,剖解等因素促使涎石在残余Wharton导管内重新形成,具体机制尚不明确。残余Wharton导管涎石一旦复发必须采取手术治疗,但临床上更强调该并发症的预防,结合多种检查方法减少Wharton导管内涎石漏诊,颌下腺切除术中可对Wharton导管进行同期切除、内镜探查或涎管成形,降低残余Wharton导管涎石复发的可能性。

编辑: 陆美凤

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