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口周力对唇腭裂患者牙颌发育影响的研究现状

2020-5-5 14:05  来源:口腔医学
编辑:房晓旭 范存晖 阅读量:1612

    唇腭裂(cleft lip and palate,CLP)是口腔颌面部最常见的先天性发育畸形,影响患者牙颌面部的形态、功能及身心健康。多数CLP患者表现为上颌骨发育抑制,腭部宽度不足以及牙弓狭窄、牙齿错牙合畸形等牙颌面部发育缺陷。CLP患者牙颌面部发育缺陷受多因素影响,学者们普遍认为唇裂术后持续的口周张力是导致患者牙颌生长受限的原因之一。唇腭裂患者口周力异于正常人,现就唇腭裂患者口周力的研究、口周力对牙颌面部发育影响的评估以及两者间的关系做一综述。

    1.口周力及对牙颌面部发育影响的先容

    1.1口周力的定义及作用

    口周力(perioral muscle pressure)的概念是Tomes于1874年提出的,指牙弓周围软组织即唇、颊、舌肌对牙及牙弓的压力。大家可以将口周力简单的分为两部分,即唇颊部压力及舌部压力。著名剖解学家HarrySicher提出:“如果肌肉与骨骼发生矛盾,胜利的一方一定是肌肉”,即所谓“MuscleWin”理论,这个概念是现代正畸矫治最重要的理念,也是现代口腔正畸学的重要基石之一。

    口周力对牙颌面发育有很大的影响。口腔周围的软组织影响牙齿的位置。已有报道称,口周软组织在引导牙齿萌出并保持牙弓形态稳定中起重要作用。正常人唇颊部同舌肌的力量处于一个平衡状态,这使得牙弓以及颌骨的生长和牙齿的萌出相协调。虽然口周力不大,但是作用时间长久,若是口周肌肉功能不正确,不仅会影响人们牙颌面部的发育,也会对接受正畸治疗患者的矫治效果不利,使矫治容易复发。

    1.2口周力对牙颌面部发育的影响

    口腔不良习惯与错牙合畸形的发生密切相关。19世纪学者们提出内外口周力平衡理论,并沿用至今。口腔不良习惯会打破口周力内外侧的平衡,作用于牙颌面部硬组织,使其生长发育受到不平衡的压力,压力长期作用于牙颌面部,而产生错牙合畸形。人们对口周力的分布特征及与错牙合畸形的关系做了大量研究。贺永春等发现安氏Ⅱ类1分类错牙合患者口周肌电活动显著升高,这是上下颌骨矢状向不调和上下前牙唇倾的重要原因。也就是说,不良口腔习惯造成肌电活动的改变,口周肌电活动的改变是错牙合畸形形成的原因之一。

    有些学者认为不良口腔习惯与错牙合畸形之间相互影响。Maspero提出,不良吞咽习惯造成牙颌面部畸形,相反,牙颌面畸形同样造成不良吞咽习惯。针对以上发现,学者们通过研究口周肌功能特点,发明了各种肌功能矫治器来改善口腔不良习惯,预防性矫治早期错牙合畸形。除传统的肌功能矫治器外,近年来肌肉功能调节器(Myobrace,MRC)应用于正畸治疗中,在患儿的配合下,可以达到较好的治疗效果。Ahn等提出,MRC可以用于儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的肌功能矫治。

    2.CLP患者口周力的特点

    CLP患者颌面部发育缺陷受多种因素的影响,其原因非常复杂,可以归纳为三个方面:先天性内在固有因素、面部的功能活动因素及手术相关因素。大多数学者认为,最主要原因是CLP术后软组织张力变化导致患者颌面部生长受限。包括腭裂术后瘢痕组织的影响及唇裂术后过高唇压干扰。

    2.1CLP患者唇(颊)部口周力的特点

    唇部肌肉组织不连续会打破肌肉与牙颌之间的平衡。一般来说,CLP患者在唇裂修复手术前后有明显的肌肉张力的改变。这种不同于正常人的唇部肌张力对CLP患者有怎样的影响,对患者牙颌面部发育的影响多大,目前仍没有确切结论。

    2.1.1CLP修复术前口周力

    CLP患者胚胎发育过程中,因唇腭部融合障碍,导致出生时唇部、腭部裂开,牙弓唇颊侧口周力明显减小,使牙弓内外的口周力平衡打破,导致患儿出现牙槽、腭部较大的裂隙;前颌突唇向移位,外翻、上翘,这将使手术缝合时唇部软组织张力过大,增加初期唇腭裂修复术的难度;还可能导致术后局部张力较大、伤口复裂、术后瘢痕增加。因此,CLP患者术前行鼻牙槽塑形术(presurgical nasolaveolar molding,PNAM)至关重要。PNAM是CLP患者序列正畸治疗的一部分,指利用鼻唇塑形矫治器并配合口外唇部粘接弹性胶带缩窄唇腭裂裂隙,降低手术难度,并减小术后软组织张力。但是PNAM的长期矫治效果仍存在争议。

    Shetty等通过探讨PNAM对单侧完全性唇腭裂患者的长期影响发现,PNAM治疗可以降低裂隙宽度,提高牙弓的对称性和稳定性,可以预防牙弓塌陷。然而Akarsu-Guven等通过一项回顾性研究发现:PNAM治疗对单侧完全性唇腭裂患者颌骨发育的影响与未接受PNAM治疗的患者间无明显的差异。但是无论其长期效果如何,学者们普遍认可PNAM治疗有利于CLP手术的治疗,可减小术后组织张力。

    2.1.2唇裂修复术后口周力

    大部分学者认为,CLP患者术后的肌张力会变大,对牙颌发育有影响。Bardach等通过动物实验研究得出唇裂修复后家兔唇部压力明显大于正常对照组并且经手术修复后CLP家兔的上颌骨呈明显发育不足状态,并认为这种变化是由于术后唇部瘢痕组织张力变大导致的。Naqvi等发现CLP修复对上颌骨有显著的影响,并导致上颌骨生长迟缓,导致面中部缺陷超出可接受的矢状面限制。虽然CLP修复包括唇部和腭部的修复,然而这并不排除唇部瘢痕组织对颌面部发育的影响。

    李巍然认为,CLP患者术后唇部肌电活动性比正常反牙合患者高,并认为这种肌电活动和患者上前牙牙轴直立有关。Liao发现,CLP患者唇裂修复术后唇部张力变化使上颌前牙直立,并使得牙槽突部骨改建及塑形,但对上颌骨的影响较小。Valentova-Strenacikova及Naqvi等同样认为,唇裂修复术对CPL患者牙颌面生长有限制作用。此外还有研究发现单侧完全性唇腭裂(unilateral cleft lip and palate,UCLP)患者唇裂修复术后唇部肌张力不对称,这可能也是颌面部发育不对称的原因之一。

    Nakatsuka等通过研究UCLP修复术后,儿童最大自主性吮吸式唇闭合运动期间产生的多方向闭合力的变化,发现UCLP修复术后的儿童表现为唇闭合方向特异性受损,裂隙两侧最大闭唇力不对称,这可能导致牙颌面部继发性畸形。部分学者却发现不同的研究结果。Findik等利用LipDeCum口周力测量仪研究发现双侧唇裂患者术后最大和最小唇力可能减少,但其原因并未明确。VanLierde等发现CLP患者和正常人的唇舌张力没有显著差异。所以,CLP患者唇部术后唇肌张力到底有没有变化,如果有改变,是否影响患者牙颌面部发育,又是如何影响的都需要进一步研究。

    2.2CLP患者舌(腭)部口周力

    CLP患者舌肌功能及舌骨位置的研究较少。CLP患者舌的位置及功能同正常人明显不同。临床中大家发现,多数CLP患者存在吐舌吞咽习惯,舌的位置较低。舌体和舌骨的位置下降可以影响患者的舌部功能,进而改变牙弓内外肌张力的平衡,使上牙弓内侧压力减小。然而CLP患者上牙弓狭窄减小了舌体在口腔上部的活动空间,又会使舌体的位置下降。有研究表明CLP患者狭窄的上颌牙弓造成舌位降低,在吞咽过程中减小了推动上牙弓向前生长的力,加之唇肌作用力增加,打破了患者口腔内外正常的肌动力平衡,造成了CLP术后患者上颌发育受限。

    Kaduk等研究发现CLP患者的舌骨位置更靠前,可能是为了适应口咽的闭合。所以,CLP患者正畸治疗过程中,及时发现患者的不良口腔习惯并得以纠正有利于患者的治疗。

    3.口周力对牙颌发育影响的研究方法

    国内外学者利用各种肌电图的方法对口周力的分布和大小进行了大量研究,但是单独的肌电图只能研究口周力的特点,只有将口周力和其对牙颌面部的影响结合在一起才更有意义。随着计算机技术的提高,三维有限元分析分析方法应运而生。三维有限元分析是一种有效的生物力学分析方法,在近年的医学研究中被广泛应用。

    3.1口周力的研究方法

    自上世纪90年代国内外正畸学界对口周张力进行了较多的研究,研究方法主要采用肌电图。肌电传感原理是口周肌肌电图基础。肌电传感系统通常由传感装置,口周肌力仪以及计算机辅助分析App三部分组成,许多学者自主研发口周肌力测量仪器,其原理都是通过测量仪器将肌电活动输出并通过计算机App进行处理的过程。Findik等利用LipDeCum测量研究了CLP患者的最大最小唇肌张力。

    VanLierde利用一种口腔功能测量仪器(IOPI)测量CLP患者及正常受试者口周力,研究CLP术后患者的唇舌肌功能变化。肌电传导系统测量口周力可以直观地研究肌肉的性能,自20世纪六七十年代起,国内外已经有许多学者通过肌电传感装置进行了口周肌力的测量,其方法大体分为三种,分别是气液导管输注系统传感装置,气囊式压力测量仪器以及薄片式压力传感器。其中,薄片式肌电传感装置是近年来应用最多的仪器,并且其精确度、测量准确性得到人们的认可,经多年研究,学者们发现,小于1mm的薄片式传感器精确且可靠,可以近似表示实际肌肉压力。然而,目前仍没有统一的实验方法和仪器,其实验结果的重复性较差,所以,基于肌电图的肌电传导系统有待进一步研究,从而为CLP研究者提供统一的研究标准。

    3.2有限元分析方法

    CLP患者本身存在唇腭部及牙槽突的不完整性,这一特点使得CLP患者上颌骨任何部位受到应力时其应力分布和正常人的应力分布不同,尤其是UCLP患者的牙、牙弓及颌骨受力不对称。为了分析CLP患者口周力的生物力学,动态分析口周力与牙颌面部的关系,可以利用三维有限元分析(finite element analysis,FEA)。FEA作为口腔生物力学研究中一种有效的分析工具,有着其他实验应力分析方法所无法比拟的优越性,研究的准确性、科学性、实用性由模型的几何相似性和力学相似性决定。FEA可以将口周力的分布以及人为施加的外力分布同牙颌面部软硬组织的改变结合在一起,使研究者更全面地分析两者之间的动态关系。由于软组织的结构复杂,软组织有限元模型的精确重建仍是世界性的难题,但是骨组织的重建已经成熟,并应用于医学研究中。

    Balakumaran等通过建立左侧完全性腭裂及牙槽突裂的三维有限元模型,将该模型使用图像处理AppMIMICS构建,并在ANSYS中进行分析研究,发现UCLP患者的裂隙侧位移量比非裂隙侧位移量大,这证明单侧CLP患者裂隙侧更容易发生变形及并发症。以上研究说明,FEA将可以将口周力和牙颌面部动态变化结合在一起,更直观地观察分析CLP患者口周力与牙颌面部的关系。

编辑: 陆美凤

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