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功能性矫治对骨性Ⅱ类青少年上气道的影响研究进展

2019-10-7 17:10  来源:口腔医学
编辑:王越 古力巴哈·买买提力 孙瑞 左森 阿迪拉·帕热哈提 阅读量:3373

    骨性Ⅱ类是较常见的错牙合畸形之一,其中50%是由下颌后缩或下颌发育不足引起的,恒牙初期患病率达到26.62%。上气道是由周围软硬组织围成的维持正常呼吸的生命腔隙,是颅颌面部的重要生理结构,在吞咽,呼吸,发声中起到至关重要的作用。大量国内外研究证实了骨性Ⅱ类错牙合畸形造成上气道狭窄,呼吸功能受损及睡眠质量降低,甚至造成鼾症和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)等。

    功能性矫治刺激下颌前移是早期矫治下颌后缩常用到的矫治方法之一。通过改变下颌的位置,来改善上气道和舌及软腭之间的关系。本文将从骨性Ⅱ类,功能性矫治及生长发育与上气道及周围软硬组织之间的关系作一综述,探讨功能性矫治对于骨性Ⅱ类青少年患者上气道及周围软硬组织的影响。

    1.上气道的剖解形态结构

    上气道属于一个肌性管道,正常的上气道长度约12~14 cm,上起颅底和鼻咽顶,下至第六颈椎上部。一般将其分为4段:①鼻咽段:自颅底至硬腭平面;②腭咽段:自硬腭至腭垂尖端;③舌咽段:自腭垂尖端至会厌上部。④喉咽段:自会厌顶至会厌底部。腭咽段和舌咽段共同构成口咽段。

    2.骨性Ⅱ类对上气道及周围软硬组织的影响

    研究表明重度骨性Ⅱ类的上气道体积及形态小于正常者,且舌骨和软腭位置靠后,严重影响了患者的日常生活。

    2.1骨性Ⅱ类对上气道的影响

    在矢状向上,国内外学者表明下颌后缩程度与上气道鼻咽段及腭咽段矢状径无明显关系,但软腭尖以下的矢状径与ANB角呈负相关,且骨性Ⅱ类上气道较Ⅰ与Ⅲ类更狭窄。Kaur等证实了这观点。但Bollhalder等却持相反观点,认为上气道与牙颌面及颌骨无关,而与软组织及牙齿相关。而对于鼻咽段矢状径、截面积、体积与矢状骨面型之间的关系,既往研究认为之间不存在关联。而Ei等认为骨性Ⅱ类鼻咽段较Ⅰ类及Ⅲ类小。Zhong在研究中阐述骨性Ⅱ类喉咽段截面积小于Ⅲ类。

    但Claudino等认为矢状骨面型与喉咽段截面积、体积无明显关联,影响其的因素可能是舌骨位置及舌肌的形态及位置。骨性Ⅱ类上气道口咽段矢状径明显小于骨性Ⅰ类及Ⅲ类,且气道高度长,说明了从Ⅱ类,Ⅰ类至Ⅲ类气道形态逐渐由狭长变化为宽阔。而关于骨性Ⅱ类上气道最狭窄之处,大量研究证实为上气道口咽段,特别是软腭尖及舌根后部。

    造成口咽段狭窄的原因:①下颌后缩带动其周围的舌骨及软腭向后移动,导致软腭尖后间隙及舌根后间隙变小;②下颌后缩使舌骨位置、舌体向下移动,使舌体在口咽段的竖直部分长度增加,引起口咽段软腭尖及舌根后部间隙更加狭窄。而关于垂直骨面型,国内外学者仍存在一定的争议。国内研究认为高角较低角及均角者,鼻咽段矢状径是最小的,而低角鼻咽段矢状径是最大的。

    郭涛等研究证实了上述观点,表明可能是低角患者垂直向上发育较高角及均角者小,而下颌骨矢状向上发育较多造成的下颌骨位置差异,使上气道矢状径大小不一,也可能与不同垂直骨面型的下颌发育程度各异及不同的下颌骨旋转方式有关联。但国外学者Ucar等表明低角与均角口咽段失状径及容积之间无明显差异。

    2.2骨性Ⅱ类对舌骨位置的影响

    舌骨是人体中唯一一块不与其他骨组织相连的骨骼。正常成人舌骨位置一般位于第三第四颈椎之间。大量研究证实了下颌骨与舌骨位置之间的紧密联系,骨性Ⅱ类下颌支短小,下颌后缩,使颏舌肌松弛,舌骨上下肌群及舌骨周围的筋膜组织附着降低,牵拉舌骨向后下移位,而舌骨位置的异常使周围肌肉组织牵拉上气道,对其形态造成了不利的影响。舌骨垂直向上的改变通常被认为是OSAHS发病的直接相关因素,而骨性Ⅱ类大多数舌骨位置介于第四和第六颈椎之间,再一次证实了骨性Ⅱ类、舌骨位置、上气道狭窄及OSAHS这四者紧密的联系。而关于垂直向上仍存在分歧。

    曾祥龙等等认为不同垂直骨面型的舌骨位置存在差异,下颌后缩使舌骨向后下移动,舌竖直部分在口咽段得到了增加,最终导致上气道口咽段的狭小。但有研究报道虽然舌骨的位置与下颌骨位置及错牙合畸形种类之间存在关联,但舌骨的位置并不会随着下颌的运动而发生变化。

    丁寅等认为在矢状向上骨性Ⅱ类舌骨位置比Ⅰ、Ⅲ类更加靠后,但在垂直向上三者无明显差异。研究已证实了舌骨位置与上气道口咽段之间的紧密联系,所以适当的舌骨位置对于上气道是否通畅起到关键作用。因此在临床诊治中,大家应从矢状向及垂直向对上气道各段,舌及软腭进行相关测量分析,这样才能为今后治疗上气道狭窄的骨性Ⅱ类患者提高理论的支撑和技术的便利。

    3.功能性矫治对上气道的影响

    功能性矫治是临床上常用的矫治骨性Ⅱ类的方法。不仅改善了侧貌,还通过推下颌向前作用于上气道,改善上气道及周围组织的形态和位置及呼吸道的通气功能。

    3.1功能性矫治对上气道矢状径及体积的改善

    通过功能性矫治,下颌带动舌骨及软腭向前,上气道矢状径显著增大,而未治疗组无显著改变,甚至个别上气道矢状径减小了。由此可见功能性矫治对于骨性Ⅱ类伴上气道狭窄的重要性。研究表明上气道口咽段及喉咽段经过功能性矫治器的调整后体积均显著增大,但鼻咽段矢状径及体积增加不明显。

    但Restrepo等研究显示鼻咽段矢状径在功能性矫治后也增加了,可能是鼻咽段与下颌前伸无明显关联,且功能性矫治主要是作用于下颌,对上颌抑制作用甚小。功能性矫治后口腔体积增加但是咽气道间隙未发生显著改变。但Ei等研究表明口咽段变化最大(舌根及软腭后间隙),但与正常值存在一定的差异,可能是下颌垂直向打开的程度大于矢状向,下颌带动舌根后下旋转而陷入口咽腔,最终导致咽气道并无明显改变。对于下颌骨矢状向上的前移程度的研究发现,当下颌前伸至最大前伸位的67%时,腭咽段矢状径增大是最显著的。

    邓金荣等也得出了相类似的结论,认为下颌在牙合平面上的前移量占下颌最大前伸量的68%((5.49±1.71))mm时,上气道的改善是最大的。因此,大家在进行功能性矫治时应关注下颌矢状向和垂直向移动的距离,这对于改善骨性Ⅱ类侧貌及上气道形态至关重要。当矢状向上前移不足会造成上气道改善不足,而前移过多会加重颞下颌关节及牙周的负担;而如果垂直向打开程度过大,将导致口咽段更加狭窄。

    3.2功能性矫治对上气道截面积及横径的改善

    研究发现口咽段及喉咽段截面积均增大,特别是悬雍垂区及舌后区,口咽段的横截面形状趋向于椭圆形,说明对口咽段侧壁的改善作用优于前后壁。软腭尖平面(SP)的矢状径比值在正畸治疗后显著减小,趋向于椭圆形,而会厌顶平面(TE)的矢横径比值显著增大,趋向于圆形。但孙福财等研究认为上气道各段矢状径比没有改变。既往研究已表明越趋向于圆形的上气道,OSHAS症状越严重。因此,椭圆形的气道较圆形的更加开放,更加利于呼吸。功能矫治后,软腭及舌骨后气道最小横截面积与下颌平面角呈负相关,可能是由于高角面型垂直向打开程度较矢状向多,导致舌体前移程度不多,上气道容积增加也较小,有时反而会加重上气道狭窄程度,所以对骨性Ⅱ类高角患者的早期矫治方法应慎之又慎。

    3.3功能性矫治对舌骨位置的改善

    关于功能性矫治器对于舌骨矢状向上的改变,学者们观点基本一致。通过前伸下颌骨,带动颏舌肌,使舌处于前移状态,最终通过下颌舌骨肌及舌骨肌群使舌骨向前移动。而在垂直向上,学者仍有分歧。部分研究认为其功能性矫治效果大于生长发育效果而使舌骨在垂直向上移动,使舌骨的位置达到了正常范围。但有研究认为,生长发育潜力掩饰了功能性矫治效果,而使舌骨向下移动。大家可以看出功能性矫治后的上气道各段形态,矢状径,截面积,横径,体积及舌骨位置均获得了有利的变化,通畅的上气道提升了患者的生活质量。

    4.生长发育对上气道及舌骨的影响

    生长发育期改善骨性Ⅱ类上气道形态及舌骨位置的治疗时机在早期矫治中是至关重要的。2008年,林久祥等创立了颈椎骨龄定量分析法(quantitative cervical vertebra method,QCVM),以Fishman手外骨龄分析法将颈椎骨龄分为4期:QCVMⅠ期(加速期)、Ⅱ期(高峰期)、Ⅲ期(减速期)、Ⅳ期(结束期)。上下颌骨均在QCVMⅠ及Ⅱ期生长发育潜力较大,而从减速期生长发育潜力逐渐减小。而研究发现上气道鼻咽段、腭咽段指数在QCVMⅠ及Ⅱ期中变化较大,表明口咽段及鼻咽段的生长发育高峰期与上下颌骨一致,提示早期矫治时应尽量在QCVMⅠ及Ⅱ期展开。

    鼻咽段矢状径在替牙期至恒牙期期间与年龄呈正相关。但刘杉杉等研究结果表明恒牙列初期鼻咽段已停止生长。这个差异有待进一步研究,对上气道的早期矫治时机的选择至关重要。在生长发育期中,舌骨垂直向上的变化与上颌骨的发育关系密切,舌骨随着年龄的增长沿着颈椎骨向下移动,但相对于颅底及下颌骨的位置基本保持不变,成年初期舌骨位置稳定在第三、四颈椎骨之间。而舌骨矢状向上受下颌骨位置和上下颌骨相对位置的影响,还与附着于舌骨的肌肉长度相关。

    生长发育期结束后,舌骨位置及形态只会随着周围软硬组织的失代偿而出现改变。所以大家在进行骨性Ⅱ类功能性矫治时,应通过颈椎片及手腕片正确判断患者处于生长发育期的哪个阶段,在最恰当的时机使用功能性矫治,刺激下颌骨生长,避免上气道狭窄,这样才能事半功倍。现代口腔正畸学的标准不仅仅包括牙齿的整齐排列、侧貌的协调,上气道的形态也是大家应重点关注的。

    本文通过论述骨性Ⅱ类错牙合畸形患者功能性矫治对生长发育与上气道之间的影响,将有助于大家早期发现,早期诊断及早期治疗骨性Ⅱ类错牙合畸形,利用生长发育潜力及功能性矫治器来使上气道狭窄在生长发育高峰期得到改善,预防成年后睡眠呼吸暂停综合症的发生。

编辑: 陆美凤

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