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不同牙列期安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形矫治的研究进展

2019-10-28 14:10  来源:医学综述
编辑:马善伟 徐宇红 阅读量:2673

    安氏Ⅱ类错牙合畸形在我国十分常见,发病率较高。其乳牙期发病率为19.48%,替牙期发病率为36.19%,恒牙初期发病率为26.62%。其包含两个分类,当上切牙内倾时,即为安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形,又称内倾型深覆牙合,发病率在口腔错牙合畸形中占5%~18%。该类错牙合具有家族遗传性;儿童时期的全身慢性疾病也会导致下颌骨后牙区牙槽骨发育不良,后牙萌出不足,使得下颌呈反时针旋转生长型,从而发展为安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形。

    错牙合畸形的形成和发展与颅颌面以及牙牙合的生长发育密切相关。安氏Ⅱ类2分类错牙合患者临床表现为比较特殊的牙颌面畸形:磨牙呈远中关系,上切牙舌向倾斜,上下前牙呈闭锁性深覆牙合形态,下颌向前生长与运动被限制,使下颌短而后缩,并存在上、下颌骨三维空间上的立体畸形,同时舌位置以及周围肌肉也会出现异常。该分类患者独特的颅面结构特征和口腔环境影响着患者颜面部发育和口腔正常生理功能甚至颞下颌关节健康,进而导致患者出现自卑、沮丧等心理。因此,安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形一直以来都是国内外正畸医师临床矫治与研究的热点。现对不同牙列时期安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形矫治前后所表现的软硬组织特征的差异性进行综述。

    1.乳牙期

    1.1硬组织

    与正常乳牙牙合相比,乳牙期安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形在颌骨矢状向生长上,下颌已经出现后缩和轻度发育不足,上颌的矢状向生长无明显异常。随着生长高峰的到来,患儿的下颌骨因受到内倾上切牙的抑制无法向前生长,其长度异常会表现明显。颌骨在垂直向生长发育的主要表现是深覆牙合,下颌骨的旋转、垂直骨面型以及前后面高异常都是导致深覆牙合发生的因素。这种深覆牙合可能是遗传因素所致。对于乳牙期安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形儿童,应进行早期矫治,尽早地将内倾的上前牙向唇侧打开,释放下颌骨矢状向生长的潜力,及时阻断其异常的牙颌面生长趋势。通过矫正使上下颌骨以及牙齿在后期的生长发育过程中能够建立正常的颌骨关系和牙牙合关系。

    1.2软组织

    错牙合畸形所产生的颌面部侧貌畸形对患儿正常发育及身心健康成长都会产生较大影响,但安氏Ⅱ类2分类错牙合患者下颌颏部骨量发育并不受上切牙舌倾的影响,反而生长更加明显,进而表现为颏部软组织发育良好,颏唇沟较深,上下唇突点相对于E线(审美平面)略靠后。随着现代人们生活水平的提高,对个体软组织侧貌更加重视,审美观也有所改变。安氏Ⅱ类2分类患者的这种颏部软组织丰满,上下唇位于审美平面之后的面型被认为是易于接受的。而由于上下后牙的远中关系使该类患者的侧貌仍然会受到一定影响。随着上前牙轴倾角的改变,上下颌骨位置关系的改善,磨牙关系变成中性,上下唇到审美平面的距离更加正常或接近正常,使得该类颜面部侧貌更加协调。

    1.3颞下颌关节

    颞下颌关节剖解结构复杂,口腔颌面锥形束CT(cone beam computer tomography,CBCT)采用的是全方位数字化的扫描,并进行三维重建,配合Invivo5.0App,可减少图像的扭曲和伪影,重建颞下颌关节的剖解结构并进行很好的演示,利于观察与测量,直观地显示出髁突与关节窝相互的立体关系。

    将CBCT测量与颞下颌关节的实体测量进行对照,发现两种不同方法的测量结果差异无统计学意义。因此CBCT可以很好地评估髁突在关节窝中的位置,其对研究颞下颌关节骨性结构是十分必要的。由于在CBCT拍摄过程中要求患者舒适就坐,手置于膝上,拍摄过程中患者不可移动身体,应保持静止状态,而乳牙期患者年龄小,配合度差,导致拍摄容易失败,以及颞下颌关节和关节窝在乳牙期的发育尚未完成。因此,国内外关于乳牙期安氏Ⅱ类2分类错牙合患者的颞下颌关节特征描述的研究较少。

    2.替牙期到恒牙列初期

    在生长过程中机体生长速度不同,可分为生长缓慢期、生长快速期以及稳定期;颌面部的快慢与全身的身体发育基本一致,青春期个体生长迅速,颌面部生长处于快速期。因此,在青春快速期对错牙合畸形患者进行矫治,颌面畸形能够得到更加快速稳定的改善。因替牙列期乳恒牙交替未完成,多数医师会选择让前来就诊的安氏Ⅱ类2分类错牙合患者等到乳牙完全替换后再就诊,因此针对该阶段矫治前后软硬组织的特征性变化的研究基本集中于恒牙列初期。

    2.1硬组织

    下颌骨生长发育的研究是诊断设计、矫治预后评估安氏Ⅱ类2分类错牙合的主要方面,其形态、大小、长度等对患者的面型影响十分重要。从替牙期开始,该类错牙合患者的下颌骨因上切牙舌倾的限制无法正常地向前向上旋转,下颌骨相对整个颅面发育表现为向后生长,被动表现为短而后缩,其颏部在替牙期表现出较正常牙合更为突出。而在垂直向生长发育过程中因前、后面高增长具有差异,引起前牙牙槽骨高度过高,后牙牙槽骨高度不足,从而导致前牙出现异常深覆牙合;下颌骨在舌倾上前牙的影响下,垂直向的生长受到抑制,患者出现面下1/3高度不足的问题。

    随着年龄的增大,此类患者矢状向和垂直向不调会进一步加重。下颌骨的生长趋势为逆时针方向,导致前牙覆牙合加深;下颌颏区向前生长不受上颌切牙舌倾的限制,其进一步生长使得上牙槽向前推进,从而加重上颌牙槽骨、下颌颏部与上下前牙区之间的畸形。

    通过正畸治疗,安氏Ⅱ类2分类错牙合青少年患者的上下颌骨垂直向以及水平向的关系有明显改善。由于上前牙的唇倾,下颌骨可以向前向下生长,下颌骨体长度以及下颌升支长度增加,上下面高以及前后面高增加;表现为垂直向生长大于矢状向生长,使得面部总体生长型表现为垂直生长型,面下1/3过短得到改善。矫治过程中通过压低前牙、升高后牙进而打开咬合,使得患者矫治后前后牙合平面均减小,安氏Ⅱ类2分类错牙合患者由低角变成均角,并减小前牙覆牙合,改变深覆牙合关系,同时进一步增加面下1/3高度,使面部比例更加协调。恒牙列初期该类错牙合患者上颌骨矢状向以及垂直向的长度及位置基本正常。

    2.2软组织

    青少年阶段,安氏Ⅱ类2分类错牙合患者的下颌骨生长在矢状向存在不调更加明显,但在生长发育过程中软组织分布对矢状向骨骼发育、前牙关系不协调上具有一定的补偿作用。研究发现安氏Ⅱ类2分类具备比安氏Ⅱ类1分类患者更加协调的鼻唇颏关系,其鼻唇角以及颏唇角更趋近于标准值,从而表现出相对较好的容貌。说明软组织能够对下颌硬组织矢状向关系不调进行一定的掩饰。在正畸治疗后,该类患者上前牙唇倾度增大并接近正常值范围,下前牙唇倾度相应增加,上下前牙建立良好的覆牙合覆盖关系;上前牙区牙槽骨的重建,上唇长度有所增加,并有一定的上翘,鼻唇角变小,上唇与鼻底的关系更加协调美观。同时下颌骨因前牙闭锁牙合关系得以解除,主动向前移动,颏部同样前移,软组织前下面高增加,下唇长度及颏唇高明显增加,颏唇沟变浅,使得颏唇曲线更趋于美观,患者总体面型表现得更佳。

    2.3颞下颌关节

    颞下颌关节紊乱病的发病因素较多,错牙合畸形是重要病因之一。有研究发现安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形患者髁突运动轨迹不规则,铰链运动十分典型,证明了该类错牙合畸形与颞下颌关节紊乱疾病的相关性,且相对于其他安氏错牙合更加显著。颞下颌关节紊乱病在口腔颌面外科疾病中发病率高、患病年龄跨度大。它并非指单一疾病,而是一类尚未完全清楚发病原因,临床主要发病症状相同或类似的一组疾病的总称。一般都有颞下颌关节区及(或)相应咀嚼肌的疼痛,颞下颌运动异常及关节出现弹响、杂音三类症状。

    安氏Ⅱ类2分类错牙合患者在垂直向大多表现为低角型,出现的前牙深覆牙合与颞下颌关节紊乱病发生相关,而髁突因为面下1/3高度不足而向后移位,关节盘与关节突的关系随着改变。患者在做张闭口运动的过程中,髁状突需要向前伸,在经过关节盘后区时容易发生弹响。同时由于垂直高度的不足,关节腔的间隙也会被迫减小,腔内压力增高,关节软组织所承受的压力增大,使相应的关节区域出现疼痛。矢状向上,此类错牙合患者因上颌切牙的舌倾,下颌骨无法正常的生长发育,下颌前移运动存在干扰,髁突被迫处于关节窝后位,该类患者关节后间隙小于正常牙合患者,偏后的髁突位置引起颞下颌关节内压力平衡失调会诱发颞下颌关节紊乱病。闭口时,在升颌肌群的牵引作用下,下颌运动会逐渐损伤和破坏关节后的软组织结构,使临床症状加重,病情进一步恶化。

    有研究显示,替牙期开始2年后,关节窝的形态随着颞骨下颌窝和关节结节的生长基本趋于稳定,且不随着年龄变化而改变。因此,正畸治疗主要针对的是髁突的改建。在正畸治疗完成后,上前牙唇倾度增加,咬合干扰解除,下颌进行生理性调整并向前移动,在发育潜力的作用下继续生长,髁突位置会由靠后调整到关节窝中央。

    通过CBCT观察和研究,安氏Ⅱ类2分类错牙合患者颞下颌关节后、上间隙正畸治疗后较治疗前增大,关节前间隙较治疗前减小,说明正畸治疗改变了该类患者的髁突位置;髁突相对于关节窝内向前下方移位,位置更加接近正中关系,颞下颌关节后份的异常压力减小,从而改善关节功能。矫治前出现下颌运动异常、疼痛、弹响以及杂音等临床表现的患者相应症状均有减轻或消失。

    3.恒牙列后期

    3.1硬组织

    恒牙列后期安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形患者,即成人期患者,其生长发育基本结束,由于上前牙舌倾,下颌骨无法正常生长,下颌骨骨量不足,引起下颌牙列拥挤与下前牙伸长,下颌牙列Spee曲线曲度过大,长时间会导致下前牙磨耗严重,出现咬合创伤以及牙周系统等问题。因此对于成人期的该类错牙合畸形患者,应在矫治前首先检查牙周状况,必要时进行牙周系统性治疗,待牙周环境稳定后开始矫治。

    在结束正畸治疗后,成人期患者上下颌骨矢状向长度以及颏部前后向位置基本无改变,上下切牙的唇倾较恒牙列初期患者更明显,表明牙性代偿在弥补颌骨改建的不足;由于上切牙内倾的改善,下颌得到释放,位置前移并产生顺时针旋转,在升高磨牙压低前牙的同时,面下1/3高度增加,深覆牙合改善。

    3.2软组织

    由于软组织的补偿和掩饰作用,相比于青少年期,安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形到了成人期,软组织侧貌改变仍不明显。通过矫治后,成人患者上切牙唇向位移明显,但上下唇的唇向位移受上下前牙的唇倾度影响的同时,个体软组织厚薄程度、张力的差异性,颅颌面结构的不均衡性都会使其产生差异性。张力所导致的软组织形变会抵消掩饰上前牙唇倾导致的前移,进一步体现了牙牙合畸形与软组织表现的非一致性。矫治后软组织下面高增加,下唇唇向移动,颏唇角与鼻唇角变小,会使得患者侧貌更接近正常面型。

    3.3颞下颌关节

    随着年龄增大,成人期安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形患者髁突因长时间处于关节窝的后错位,关节前后间隙压力不一致,颞下颌关节紊乱病的发病率会有所升高,而在青少年期已出现关节疾病的成人患者病情会进一步加重。正畸治疗过程中,双侧髁状突远中面适应性增生改建,近中面出现相应骨吸取,该类患者的髁突位置随之发生改变,开始向前向下移动,颌位关系更加接近于正中关系位,恢复了牙牙合、肌肉、关节正常的平衡关系,使得具有关节盘可复性盘前移位等颞下颌关节紊乱病的该类错牙合畸形成人患者在矫治结束后症状消失或减轻。

    4.小结

    安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形大多数具有较好的软组织侧貌,但由于颌骨关系失调、髁突位置异常会导致患者牙周、颞下颌关节等出现问题,对患者的日常生活和心理产生严重影响。有研究表明,在替牙期出现该类畸形的患者采取相关治疗措施同样可以得到理想的效果。

    通过对不同牙列期安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形矫治前后所表现的软硬组织特征进行研究和总结,该类患者应采取早发现、早治疗的原则。而对于此类错牙合畸形所表现出的颅颌面异常的特殊性,以及该类错牙合具有遗传性且易复发的特点,应在保持阶段观察治疗的稳定性,对保持的方法进行评价,使得该类错牙合的临床研究更加完善。安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形主要由上前牙舌倾限制导致颌骨关系的异常,进一步研究上前牙舌倾程度与矫治前后软硬变化的相关性也有一定的必要性。

编辑: 陆美凤

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