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无托槽隐形矫治技术中的功能牙合考量

2020-3-11 16:03  来源:中国实用口腔科杂志
编辑:赵震锦 田玉楼 阅读量:7244

    美是人类永恒的追求,无托槽隐形矫治技术由于保证了矫治过程中患者的美观,近年来深受欢迎。导致错畸形的牙、颌骨及颅面各因素并非独立存在,而是相互影响和制约的,因此美不是正畸治疗的惟一追求,正畸治疗的目标是平衡、稳定、美观,即功能与美的和谐统一。正畸治疗需与多学科密切合作,在宏观上建立美观的面部及牙列,理想的功能性咬合,健康的牙周、关节及气道。

    隐形矫治也应该遵循此原则,从牙、颌骨和颅面结构出发,遵循在目标引导下制定个性化矫治计划的原则,才能进行正确的方案设计。无托槽隐形矫治技术包括3项关键性技术:牙模型的三维数字化重建技术、隐形矫治计算机辅助设计/辅助制造App系统及光固化快速成型与热压膜成型技术。

    由于计算机辅助设计的应用,可进行倒推式设计,将结果置于最开始的计划之中,“以终为始”,是隐形矫治技术的核心特征,使其在疗效预测方面具有明显的优势。但隐形矫治的三维设计仅涉及牙齿的排列,无法考虑牙弓乃至颌骨的移动,因此主要以Andrews正常六项标准为基准考虑静态的咬合。在很多复杂病例的矫治过程中,涉及到的牙移动不仅包括前牙的排齐整平,更多时候还会包括后牙的矢状向、水平向及垂直向的三维移动,受颞下颌关节髁突铰链轴的影响,上下牙列甚至上下颌骨之间的三维关系就会发生一定的改变。

    由于无托槽隐形矫治在App设计过程中无法模拟颞下颌关节髁突铰链轴的位置及其旋转,无法预测后牙三维移动后上下颌骨及上下牙列的改变,在矫治过程中也不可能进行频繁的重启,因此,大家应将动态咬合即功能纳入隐形矫治的设计中。在Andrews正常六项标准的基础上,Roth提出功能的概念,即颞下颌关节在肌肉神经协调的前提下处于稳定的正中生理关系位,并使正中关系位与牙尖交错位一致,在正中咬合时双侧后牙均匀接触以减小颞下颌关节的负荷,恰当的前牙覆覆盖以实现前牙引导及尖牙保护,保证在运动过程中的后牙即刻分离。

    功能涵盖了颅颌肌肉系统的各个方面,即关节、肌肉、咬合及牙列,构成了相互影响的平衡体系,牙列咬合必须与关节位置、颌骨关系及神经肌肉系统相协调。那么,大家如何将功能的理论融入无托槽隐形矫治的诊断与治疗中呢?

    1.无托槽隐形矫治对关节及肌肉的影响

    隐形矫治器牙套的厚度约为0.77mm,双颌牙套的厚度总计约1.5mm,超出息止间隙,当戴用牙套上下牙齿咬合分离时,下颌骨的位置相对于牙尖交错位发生变化,可能影响面颈部的肌力,但由于隐形矫治牙套材料的硬度与以往采用的软质及硬质树脂材料均不同,因此对关节肌肉的影响也不能参照以往研究,有必要进行重新评估。有研究表明,短期戴用压膜保持器(材质接近隐形矫治器)对颅颌肌肉系统无影响,而戴用隐形矫治器3个月及6个月不会改变关节间隙,未对下颌骨位置产生明显不可复性移位,并通过肌电图分析发现牙套戴用半年后双侧咀嚼肌肌力趋于平衡。

    目前,对于无颅颌肌肉系统紊乱的患者,还未发现隐形矫治器在关节肌肉方面的负效应,但因此确定隐形矫治对颅颌系统无影响还为时过早。隐形矫治的青少年患者越来越多,但成人仍是隐形矫治的主要人群,由于颞下颌关节紊乱症状随年龄的增加而加重,且成人关节的适应性明显弱于青少年,因此接诊成年患者时更要注意评估关节肌肉状态。

    从功能角度进行隐形矫治方案制定时,大家必须先确定颌骨正确的生理位置,然后才能确定牙列的正确排列和咬合。首先要注意髁突的位置,使理想的牙尖交错位与理想的髁突-关节窝关系一致,下颌运动时无需发挥神经肌肉保护机制,从而促进正常的肌肉功能,避免肌紧张、痉挛等。然后要对关节状态进行明确的诊断,对关节及肌肉系统进行全面的评估,进行关节触诊,检查开口型、开口度及关节自主运动测试,评估颞下颌关节的功能及病理性表现,必要时拍摄CBCT及MRI评估关节盘位置及骨皮质形态。如存在明确的关节症状、牙齿磨耗、创伤性咬合等也可通过上架进行明确诊断。

    在架上可观察到后牙区的咬合早接触点、侧方运动时的干扰及髁突移位等情况,最重要的是架上的咬合关系变化提醒大家可能存在关节位置的异常,从而有助于诊断与治疗。如果存在骨关节病或颞下颌关节症状需进行相应治疗。为了达到正中关系位与牙尖交错位一致,避免对关节的损伤,对于有病理性髁突移位的患者,首先应采用垫使髁突位置处于生理性正中关系位,消除疼痛,稳定咬合,逐渐消除下颌神经肌肉反射对下颌肌力闭合道的引导。对于盘突关系不调或组织破坏的患者,长期戴用板可促使下颌位置逐渐稳定,而稳定的颌位是正畸医生制定正确、合理治疗计划的重要前提。

    2.无托槽隐形矫治方案设计时应注意的功能问题

    在下颌生理性正中位进行矫治设计,矢状向要关注切牙保护与纵曲线的协调,水平向要关注尖牙保护与横曲线的协调。切牙保护由合适的覆覆盖和舌侧形态构成:上下切牙拥有良好的唇舌向倾斜度,下切牙咬在上切牙舌隆突上,从舌隆突沿着上切牙舌侧向切缘滑动,形成切牙引导。

    前伸切导斜度应大于前伸髁导斜度且不超过15°。因此,在制定矫治目标时,需从美观角度出发确定上中切牙矢状向及垂直向位置,还要从功能角度评估上中切牙的唇倾度,不能过大或过小。因此,对于骨性错畸形的代偿矫治要慎重,骨性Ⅱ类错上切牙过度舌倾会使前伸切导斜度过大,骨性Ⅲ类错畸形上切牙过度唇倾代偿会使前伸切导斜度过小,均不利于切牙保护的建立,因此若骨性错畸形过重,应进行正畸正颌联合治疗,维持上中切牙唇倾度,并根据突度及唇倾度的改变设计恰当的治疗方案及附件。拔牙患者在切牙回收过程中若不注意前牙转矩的控制,也易导致切牙过度舌倾、切牙保护丧失。

    牙列拥挤的病例如果进行过度扩弓矫治后,切牙过度唇倾易造成切导斜度过小。上中切牙位置确定后,要设计恰当的覆覆盖,从而确定下切牙位置。对于覆,由于后牙区垫效应,导致前牙早接触及后牙开,需适当压低下前牙。隐形矫治牙套前牙压低效率约为41.3%,因此要进行虚拟过矫正,将预估牙齿移动量与模拟移动量的差值预置到三维设计中,以达到打开咬合的目标。但在设计时要考虑上切牙舌隆突的位置,下切牙应以舌隆突为咬合止点,而不是局限于覆的正常值范围,前牙虚拟过矫正的范围也应进行相应调整。纵曲线在上颌为补偿曲线、下颌为Spee曲线,上颌应存在适当的补偿曲线曲度,下颌Spee曲线不可过深,以免形成前伸咬合障碍。

    对于拔牙病例,若不注意控制过山车效应,上颌会发生拔牙间隙后段牙列近中倾斜及前段牙列顺时针旋转,出现反曲线;下颌则产生后段牙列近中倾斜及前段牙列逆时针旋转,导致曲线加深,最终的结果是前牙覆加深,双尖牙区开,形成前伸过程中的咬合障碍。因此,在设计矫治方案时,除根据Andrews正常六项标准排齐牙列外,还应设计虚拟过矫正,加大上颌牙套的曲线及下颌牙套的反曲线,预先远中倾斜后牙、尖牙远移,使用控根附件,采用压力嵴控制前牙转矩,防止过山车效应的发生。在推磨牙向后的过程中要注意配合垂直向的压低,避免磨牙腭尖下垂、垂直向咬合打开过多形成后牙区咬合障碍及前牙的覆过浅。磨牙近中需添加矩形附件防止牙轴倾斜、曲线加深。

    为了实现尖牙保护,尖牙应设计恰当的转矩,在进行尖牙引导时,后牙应瞬间分离,不要轻易拔除尖牙、用第一前磨牙替代尖牙。注意调整横曲线,拔牙矫治的伞形效应使后牙的腭尖下垂,横曲线过大,尖牙引导无法建立,在设计矫治方案时同样应设计虚拟过矫正,在咬合接触时要求后牙重咬合,腭尖无咬合接触。

    在设计扩弓方案时,应分清后牙牙弓狭窄是骨性还是牙性的问题,若患者为牙性牙弓狭窄,隐形矫治由于交互支抗的作用,效果较好,必要时在扩弓牙齿的颊侧添加附件,增加牙齿的冠舌向转矩,避免牙冠颊倾、腭尖下垂;若需骨性扩弓,建议选择传统的扩弓装置,必要时结合上颌骨性扩弓器(MSE)或上颌骨正中骨皮质切开,更好地实现骨性扩弓效应。

    骨性Ⅱ类错畸形早期矫治通常需要在上颌扩弓后引导下颌向前,隐形矫治下颌前导(MA)阶段,通过下颌的逐步前移,能较好地实现下颌骨的生长改良。但在进行MA矫治时,由于精密翼托的存在,无法在第一恒磨牙颊侧添加附件,因此应该在MA阶段前进行扩弓,或采用活动螺旋扩弓器进行扩弓,切忌在MA阶段同时行上颌扩弓矫治,很容易导致上颌磨牙的颊倾及后牙的开。

    3.颞下颌关节紊乱病患者无托槽隐形矫治步骤

    3.1颞下颌关节紊乱病患者的无托槽隐形矫治方案

    隐形矫治App不能模拟下颌开闭口时的铰链轴运动,因此只能通过板治疗来稳定髁突位置,寻找病因及确定咬合高点,之后针对病因及咬合高点有的放矢地进行治疗。德国Schupp医生将板与隐形矫治联合应用进行颞下颌关节紊乱病的治疗。

    在板治疗结束后,采用多阶段的隐形矫治设计调整咬合。当后牙垂直距离不足而造成下颌位置不稳定时,先采用磨牙区固定垫,继续稳定髁突位置,维持垂直高度;然后开始第一阶段的隐形矫治,建立前牙区的稳定咬合;最后去除固定垫,升高后牙,恢复垂直高度,使下颌更加稳定舒适。当开或缺乏前牙引导而导致后牙咬合距离过高时,需进行多学科联合治疗,拔除智齿后采用临时冠降低后牙高度,通过隐形矫治调整前牙达到稳定咬合,后牙永久修复。当牙列存在个别干扰时,应先消除干扰,然后在正中关系位上进行中途重启,调整咬合。

    3.2无托槽隐形矫治过程中对咬合的监控

    在矫治过程中,要注意对患者咬合的监控。固定矫治的患者在复诊时,医生会根据患者颌位关系的变化随时调整矫治方案。然而,隐形矫治的App设计完全不考虑髁突位置的变化,因此在复诊监控时,医生一方面要注意上下颌骨关系,若出现明显异常需要果断重启治疗;另一方面要与初始矫治设计进行对比,适时评价牙齿移动是否达到预期目标,覆覆盖是否出现异常,注意咬合的状态,是否存在咬合早接触点,是否存在前伸及侧方运动过程中的咬合障碍,并判断在后续的治疗中能否纠正。

    若存在牙齿松动或异常磨损的情况时,可考虑在进食时戴用牙套避免咬合创伤,必要时重启治疗,尽快消除咬合障碍。隐形矫治过程中的后牙开是一个值得注意的问题,在复诊时应仔细观察,分析原因,并采取相应对策。若因切牙转矩控制不好、上前牙舌倾,使前牙早接触、后牙开、磨牙近中倾斜,从而导致咬合障碍时,应及时重启治疗。无托槽隐形矫治器可带来后牙的垫效应,力作用下后牙的压低量为0.25~0.50mm,这对矫治开的患者有利,但同时也应警惕由此带来的矫治后咬合不紧密等问题,此时应进行精细调整或剪断尖牙远中的矫治器,使磨牙和前磨牙建立咬合接触。

    3.3无托槽隐形矫治结束时的咬合问题

    隐形矫治结束后,后牙应具有垂直支撑的稳定咬合,在矫治结束时要进行咬合评价,并进行适当的处理。若双侧无平衡的接触关系,需在石膏模型上架后进行牙齿选磨,分析静态咬合及动态咬合,进行必要的调磨,去除微小的咬合障碍,并进行标记,后期在患者口内按照同样原则进行调磨。若牙齿磨损较多导致垂直向支撑不足,应进行多学科联合治疗,通过咬合重建,使磨损的牙齿恢复至正常牙尖形态,建立垂直向咬合支撑及尖牙切牙保护。推荐使用舌侧丝进行固定保持。

    总之,无托槽隐形矫治的目标应包括对功能的考量。在未来,一方面,应开发隐形矫治设计App,将颞下颌髁突铰链轴及仿真模拟下颌运动的虚拟咬合系统与现有设计App结合,进行动态咬合分析,将能够显著提高隐形矫治三维分析诊断及模拟牙齿移动的精确性。另一方面,充分利用隐形矫治的可预见性,将功能作为隐形矫治的目标之一,真正实现口颌系统健康、平衡、美观、稳定的整体效果。

编辑: 陆美凤

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