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腺样体肥大与牙颌面畸形的研究进展

2020-5-13 17:05  来源:口腔疾病防治
编辑:闫旭珍 冯云霞 阅读量:2225

    腺样体肥大易引起鼻阻塞和口呼吸,继发多种疾病,如打鼾、中耳炎、鼻窦炎、睡眠呼吸暂停等,对患者的生理、心理及其家庭产生严重影响。但是人们常会忽视腺样体造成的早期的上下颌骨发育异常,这种异常容易导致长期的牙颌面畸形,有些成人患者甚至需要正颌手术,经研究发现这种畸形可以在孩童时期通过一定手段进行早期干预。本文就腺样体肥大与儿童牙颌面畸形的机制、类型及治疗方法的相关研究现状做一综述。

    1.腺样体肥大导致儿童牙颌面畸形的机制

    腺样体是儿童时期鼻咽部最大的淋巴组织,出生后随着生长发育而逐渐增大,6岁达到峰值,10岁以后逐渐开始萎缩,14岁以后趋于平稳。腺样体是重要的免疫器官,长期炎症刺激或腺样体切除术后的慢性炎症刺激,会产生病理性肥大,继而影响患者牙颌面的生长发育。腺样体肥大是引起呼吸道阻塞并导致特定颌面部畸形的主要原因,会产生腺样体面容,即下颌骨变长、腭骨高拱、上颌骨狭窄、上切牙突出、开唇露齿、缺乏表情等典型的痴呆面容。

    Grippaudo等研究证实异常的口呼吸习惯会改变颅面生长模式,增加错牙合畸形的发生率。国内外学者也证明了腺样体肥大会影响下颌位置和形态、颅面骨骼的形态发育。对于腺样体肥大和儿童牙颌面畸形,目前比较认可的机制:肥大的腺样体引起患者鼻呼吸障碍,鼻腔缺乏有效的气流刺激,导致鼻腔和外鼻发育不良,引起小鼻畸形;而鼻部通气量的减少迫使患者进行张口呼吸,阻碍腭部向下发育,降低闭唇功能,引起患者开唇露齿;口呼吸的异常呼吸习惯,导致患者下颌向后下旋转,颌面部骨骼的生长失衡,下颌形态位置发生改变,产生高角、小下颌以及长脸等异常的面型;关节肌肉产生适应性生理变化,颊肌力增大,压迫上颌牙弓,导致上下颌牙弓的狭窄。

    2.腺样体肥大导致的儿童牙颌面畸形类型

    一般认为腺样体肥大的患者为了保证气道的通畅,会进行张口呼吸,从而下颌后旋,产生小下颌的Ⅱ类畸形。但是在临床中,也经常碰到腺样体肥大伴Ⅲ类的患者,那么腺样体肥大究竟会造成什么类型的错牙合畸形呢?

    2.1腺样体肥大与安氏Ⅱ类错牙合畸形的关系

    传统观点认为腺样体肥大使下颌骨位置形态发生改变,患儿表现为安氏Ⅱ类错牙合畸形及长面型。Chung等研究发现与鼻呼吸儿童相比,口呼吸儿童前下面高度增加,发生Ⅱ类错牙合的倾向更高。Osiatuma等通过长时间研究发现腺样体肥大会造成安氏Ⅱ类1分类的患者发生率升高,上下前牙覆盖增大,上下颌牙弓长度变小,且下牙弓长度的变化较大,腭高度增加且体积减小,表现为上下牙弓狭窄。气道阻塞的重要原因之一是腺样体肥大,阻塞引起的口呼吸会产生下颌位置的改变,使其发生顺时针后旋,下牙槽座点后移,上下颌第一磨牙远中关系,又因上下牙弓狭窄,上前牙唇倾角增大,上下前牙会覆盖增大,产生典型的安氏Ⅱ类1分类错牙合。

    2.2腺样体肥大与安氏Ⅲ类错牙合畸形的关系

    对于腺样体肥大是否使上、下颌骨位置形态发生改变,患者表现为安氏Ⅲ类错牙合畸形是具有争议性的。Grippaudo等研究发现腺样体肥大的患者因口呼吸长期处于张口状态,造成下颌骨生长过度,下颌髁突持续生长;且舌低位导致上颌腭部缺乏正常吞咽时舌肌产生的压力,使上颌骨的横向和矢状向发育不足,最终产生上下前牙覆盖减少或反覆盖的错牙合畸形。与此同时前牙反颌的患者下颌处于没有限制的相对自由状态,下颌骨的发育过度,可能加重安氏Ⅲ类的发生,且随着下颌骨垂直方向的生长,有骨性开牙合倾向。

    但是一部分研究者表明腺样体肥大的患者与扁桃体肥大的患者下颌骨的生长方向相反,即腺样体肥大的患者下颌骨后缩,扁桃体肥大的患者下颌骨前突。

    2.3腺样体肥大与牙颌面畸形无直接关系

    许多学者提出腺样体肥大与牙颌面畸形无直接联系。因为并非所有腺样体肥大的儿童都会形成牙颌面部畸形。Feres等发现腺样体肥大引起鼻阻塞导致颌面部畸形的相关性较小或没有相关性,虽然目前比较认可的假设是腺样体肥大在剖解学上更容易形成长面畸形或下颌后缩的Ⅱ类面型,但他认为不论儿童何种骨骼特征,都会经历鼻咽气道狭窄的时期,所以未能推断出病理性腺样体肿大的患者存在更高频率特定颌面畸形(长面型和/或安氏Ⅱ类)。有的研究甚至发现不良身体姿势,如弯腰驼背的患者,虽然其面型正常,但仍然存在腺样体肥大等鼻咽部疾病。

    3.腺样体肥大导致儿童牙颌面畸形的治疗方法

    3.1保守治疗

    研究发现牙颌面畸形与腺样体肥大无必然联系,并非所有腺样体切除术后的患者都恢复到鼻呼吸,如由于单纯切除术的适应症选择不当等,仍有部分患者切除术后存在打鼾等异常症状。患者家长对有创手术的恐惧,且认为切除腺样体会影响儿童早期免疫功能,家长首选保守治疗,方法有:①中医治疗:辨证施治,针灸治疗;②吸入激素疗法;③中西医结合疗法。保守治疗因其无创性,易被患者家长及患者所接受,但是该方法仅适用于轻中度的患者短暂缓解症状,部分患者症状好转后自行停药,依从性差,导致疗效不佳。

    3.2手术治疗

    对于药物治疗无法根治的重度患者应选择手术治疗,而且国外学者通过长期跟踪研究已经证实,儿童在处于生长发育高峰期时,由于腺样体肿大引起上气道阻塞所导致的牙颌面部畸形在早期是可逆的,但如不及早治疗则有可能导致儿童终生的牙颌面部畸形。有研究发现,腺样体切除后,患儿异常的呼吸习惯改善,牙弓形态逐渐趋于正常化。Turkoglu等认为对于严重阻塞并已形成长面综合征的患者,应在六岁之前进行腺样体切除术。此外,经研究发现,腺样体切除术后一个月可观察到面部肌肉和功能的部分修复。所以医生应尽早施行干预措施,有利于患者颌面部的恢复。但是单纯的切除腺样体不足以纠正已经存在的牙颌畸形,所以患者需在耳鼻喉和口腔正畸科会诊后,进行序列治疗。

    3.2.1恢复鼻呼吸

    恢复鼻呼吸的方法包括手术切除腺样体及口腔正畸矫正口呼吸的不良习惯。常规认为腺样体肥大手术指征如下:①成为病灶,反复发作或引起其他疾病如中耳炎等;②腺样体厚度(A)与鼻咽腔宽度(N)的比率,即A/N>0.7;③伴阻塞性睡眠呼吸障碍;④已引起牙颌面畸形,妨碍矫正。有的学者对于手术指征有着不同的见解,如Krasny等认为鼻咽流量相对低于38%,已经超出了身体的适应能力,可以构成腺样体切除术的指征。

    临床上目前常用的手术方法有:①传统经口腔入路的腺样体刮除术;②鼻内镜辅助腺样体切除术,如鼻内镜下腺样体切吸术、鼻内镜下残余腺样体咬切术联合腺样体刮除、鼻内镜下腺样体等离子融切术。口腔正畸矫正口呼吸不良习惯的方法:纠正张口呼吸习惯,包括①唇肌训练;②使用睡眠1/2口罩和/或颏兜;③口腔前庭盾或MRC矫治器矫正等。

    3.2.2矫正牙颌畸形(腺样体面容)

    根据不同的畸形类型采用不同的方法有:①小下颌II类错牙合的患者,矫正时机为替牙晚期,可以采用肌激动器类、功能调节器等通过咬合重建改变下颌位置,使其产生肌收缩力作用于牙齿、颌骨、关节等软硬组织上,促进生长发育。②上颌扩弓配合前方牵引,适用于替牙期或恒牙早期上颌狭窄的儿童,对其进行单纯矫形力扩展,一般配合前方牵引器矫正III类错牙合。③对于已形成的“腺样体面容”生长发育已经停止的成年患者,根据具体情况进行口腔正畸—正颌外科的联合治疗。

    4.小结

    腺样体肥大的患者,因鼻咽气道受阻,故鼻腔受到的气流刺激较少,产生鼻腔狭窄的形态改变,形成异常口呼吸习惯,从而引起患者腭盖高拱,上前牙唇倾,下颌后缩,开唇露齿等典型面容;与此同时颊肌力量增大,导致上下颌牙弓狭窄,加重患者牙颌面畸形的程度。这类病人应由口腔正畸科医生、耳鼻喉科医生、儿科医生等多学科小组进行多方面评估,依据腺样体肥大的程度制定最佳的治疗方案,轻中度肥大的患者应首选药物治疗,在药物治疗无效或疗效较差时实施手术治疗,对于重度腺样体肥大并伴有明显口呼吸的患者建议6岁以前采取手术治疗,畅通气道,消除阻塞,促进颌面部的正常发育。

编辑: 陆美凤

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