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后磨牙即刻种植技术的临床应用进展

2019-10-30 15:10  来源:北京口腔医学
编辑:李贝贝 岳新新 陈明 阅读量:2141

    即刻种植技术能减少手术次数,缩短疗程,有利于局部软硬组织的保存以及种植体植入理想的三维方向,主要应用于有美学要求的单根前牙区。由于磨牙的剖解结构特殊,患牙拔除后牙槽窝过大,临床上更倾向于选择传统的延期种植方式。但Lang等提出,即刻种植技术应用在前牙区和后牙区时,其种植体存留率并无统计学差异。近年来,关于磨牙即刻种植的研究逐渐增多,本文就磨牙即刻种植的适应症选择、外科技术以及临床评价做一综述。

    1.适应症的选择

    磨牙即刻种植的局部剖解条件:术前通过CBCT评估患牙区的局部剖解结构是否适合即刻种植。多数学者要求:①术区无急性炎症;②拔牙后牙槽窝骨壁完整;③牙槽间隔近远中径≥2.5~3mm;④患牙根尖下方骨高度≥4mm或牙槽嵴边缘至下牙槽神经管/上颌窦底≥11mm(当上颌垂直骨高度不足时,部分学者联合上颌窦内提升技术);⑤有学者要求术区颊舌径≥7~9mm,近远中距≥7~9mm,局部角化龈宽度≥2mm。

    存在争议的适应症:①吸烟:多数学者认为,当患者将吸烟量控制在10支/天之内,临床可行即刻种植。但Bersani等、Jiansheng等则认为吸烟并不是即刻种植的禁忌症,研究中所纳入的患者吸烟消耗量为10~30支/天。②牙周炎:Annibali等认为,牙周炎是磨牙即刻种植的禁忌症。国外部分学者虽然纳入了慢性牙周炎患牙,但未详诉牙周炎的具体情况(比如牙槽骨吸取程度,是否为进展期牙周炎等);国内有学者提出重度牙周炎(松动Ⅲ度以上的牙周炎/牙槽骨吸取超过2/3的松动牙)为适应症,但这似乎又与多数学者要求的牙槽窝骨壁及牙槽间隔完整的条件相悖。

    笔者通过查阅文献后认为,轻度牙周炎不是拔牙适应症,不可保留的重度牙周病患牙伴随着局部骨质的破坏,为保证种植体的初期稳定性和成功率,关于重度牙周炎是否为适应症应慎重对待。拔牙原因:①冠部大面积龋坏而无法修复的患牙;②垂直型根折;③根管治疗失败的患牙;④失败种植体的再种植;⑤慢性根尖周病变范围小于4mm的患牙。

    2.外科技术

    即刻种植术前无创拔除患牙:根据术前评估,裂钻将患牙分成完全独立的单根。以微创拔牙钳拔除患牙,刮匙彻底搔刮拔牙窝,去除残余肉芽组织及牙周膜,无菌生理盐水冲洗,牙周探针检查牙槽窝四周骨壁及牙槽间隔的完整性。当牙槽间隔破坏,预估难以达到种植体的初期稳定性时,需改为延期种植。

    1)分根、拔牙-制备种植窝-种植体植入

    2013年以前,多数学者选择该手术方式。在牙槽间隔顶端直接备洞不易获得良好的置入位点,Fugazzotto等提出,如果牙槽间隔顶端宽度大于3mm,在牙槽间隔顶端直接按照种植体理想轴向备洞;若果牙槽间隔顶端宽度<3mm,钻头不稳定,容易偏斜,造成牙槽间隔近远中骨质的破坏。这时可先将钻头置于牙槽间隔侧壁上,使钻头偏向一定的角度,穿透侧壁皮质骨后随即调整角度,再按理想的方向逐级备洞。需要注意的是,颊侧骨板一般比舌侧骨板薄弱,备洞时需要使钻头稍微偏斜舌侧/腭侧,避免破坏颊侧骨壁。Bersani等、Hamouda等应用导板技术辅助备洞;Prosper等使用环钻辅助备洞。

    2)平齐牙龈截冠、分根-制备种植窝-拔牙-种植体植入

    2013年,Rebele等提出一种新的外科手术方式。平齐牙龈截除冠部,按照种植体的理想三维方向直接进行备洞。编辑认为这种方法可以控制种植体的位置及轴向,备洞完成后,无创拔牙,清创,再进行种植体植入。

    3)分根-制备种植窝-种植体植入-拔牙

    2015年,Hamouda等提出另一种新的外科手术方式。裂钻颊舌向分根后,放置手术导板,按照理想的种植体轴向进行备洞,种植窝制备完成后植入种植体,再无创拔除患牙。编辑认为多数情况下能完整拔除近远中向两个单根,但是对于牙根发生骨粘连病例,需要将牙根分块拔除,但编辑未详诉此类情况是否对种植体初期稳定性造成影响。当上颌磨牙根尖下骨垂直高度不足时,可配合上颌窦内提升技术进行即刻种植。

    根据文献报道,即刻种植时所使用的上颌窦内提升方法并未与延期种植有明显差异。Bruschi等报道4例患者术后少量鼻出血,24~48h后消失,其余学者并未发现有上颌窦炎等并发症。除Penarrocha-Oltra等、黄建生等外,其余学者均将种植体植入牙槽间隔处。

    Penarrocha-Oltra等将种植体植入腭根位置,当颊侧骨板厚度<2mm,骨凿敲击颊侧骨板使之轻微骨折后贴合种植体;黄建生等将种植体植入近中颊根处,认为较小的拔牙窝有助于提高种植体的初期稳定性,但这种方法需要考虑种植体是否影响颊侧骨壁厚度以及后期带来的修复问题。种植体植入深度:种植体植入过深可造成边缘骨吸取和修复困难,植入过浅则造成种植体顶端暴露,增加种植体周围炎的风险,但临床上关于种植体的植入深度并未达到统一标准。有学者将种植体顶端平齐牙槽嵴边缘最低水平处;有的学者则选择平齐颊侧牙槽骨边缘或稍下方;有的学者将种植体顶端低于牙槽嵴边缘下1.5~2mm或3~4mm;Jiansheng等将种植体顶端置于邻牙釉牙骨质界下3mm。

    Yi等认为种植体植入越深,术后边缘骨吸取量越多。但对于有平台转移设计的种植体来说,种植体植入稍低于牙槽嵴边缘下1~2mm,认为种植体颈部更易于稳定在种植体肩台水平,获得良好的软硬组织封闭。种植体的选择:多数学者选择粗糙面、内连接、锥形或者柱状种植体,包括:StraumannAG,Frialit,AstraTech,NobelBiocare,Bicon等。Atieh等根据有限元分析法得出,较小锥度(2度)的种植体与牙槽窝骨接触面积最大,也有利于分散种植体颈部的应力集中。

    吴少伟等在研究中选择了Bicon种植体,认为其配套器械有骨挤压作用,可将牙槽间隔向四周挤压,但需注意Bicon种植体的初期稳定性较有自攻作用的螺纹状种植体稍差。由于磨牙牙根粗大,为了增加种植体的骨接触面积,种植体直径应大于4.5mm,但又要避免使用过宽(<6~9mm)种植体,因为种植体直径越大,颊舌侧骨板越薄,从而导致种植体颈部应力集中而引起更多的边缘骨吸取。

    Ormianer等三维有限元分析认为植入第一磨牙种植体直径最小为4mm,但是当大于6mm时,应保证种植窝制备后颊侧骨板厚度>1.8mm,才能减少种植体周围的骨应力集中和边缘骨丧失。Atieh等在研究中只使用大锥度宽径(8/9mm)种植体,种植体成功率仅为66.7%。多数学者认为应选择尽量长的种植体(>8mm),种植体植入根尖下骨质是获得良好初期稳定性的基础。种植体周围软硬组织缺损的处理:硬组织缺损的处理:一般认为,当种植体植入后颊侧骨板若发生骨开窗/骨开裂,需行GBR技术。

    关于种植体植入后种植体与牙槽窝骨壁之间的间隙处理范围以及使用何种植骨材料,并没有达到临床的统一意见。Pal等认为完整的牙槽窝骨壁有较高的骨再生潜力。Covani等在种植体与牙槽窝之间间隙≤2mm时,既不植骨也不放置胶原膜,二期手术时发现种植体颈部周围愈合良好,局部无骨缺损。当种植体和牙槽窝之间的水平间隙>2~3mm时,可在间隙内填塞异体骨(Bio-Oss)、自体骨、混合骨(Bio-Oss+自体骨)、胶原骨。是否局部应用生物屏障膜存在争议,有学者认为屏障膜的临床效果不确切,并且存在暴露、感染以及软组织创口关闭困难的问题,目前多数学者认为环状骨间隙内可仅填塞植骨材料,不主张常规使用屏障膜。

    软组织缺损的处理:由于磨牙拔牙窝过大,可能面临软组织关闭困难的问题。但临床上多数学者仅采用沟内切口不翻瓣,选择适当宽度的愈合基台辅助关闭创口,牙龈与愈合基台形成良好的袖口封闭作用,多数能达到良好的临床效果。但当局部使用生物膜,尤其是不可吸取性生物膜,应无张力关闭创口,需翻全厚瓣,可颊侧附加垂直切口,必要时水平切开颊侧全厚瓣的骨膜来松弛软组织瓣。临床应注意翻瓣术破坏了颊侧骨板黏骨膜的血运,导致颊侧骨板吸取以及破坏龈乳头外形,且创伤大,病人术后反应重等不良反应。

    3.磨牙即刻种植技术临床评价

    1)种植体存留率/成功率

    由于种植体成功的标准没有统一,难以进行结果的比较。如果根据Adell等的种植体成功标准,如果不提供骨吸取资料,则只能计算种植体存留率。Ketabi等系统综述中报道磨牙即刻种植种植体存留率较高(上颌98%下颌99%),Annibali等则比较了即刻种植和延期种植技术的种植体存留率,认为两者并无明显统计学差异。Atieh等认为,当种植体植入时,即刻种植的种植体初期稳定性大于延期种植者,而经过术后8周的愈合期,延期种植的种植体似乎更稳定。

    2)种植体周围边缘骨吸取

    Hayacibara等通过8年长期随访表明,1年后种植体周围骨吸取稳定,随着时间的增加,骨吸取无明显差异。Ketabi等系统综述中报道种植体功能性负重1年后平均骨吸取约0.57mm,但临床应注意影响边缘骨吸取的因素,比如是否翻瓣、种植体的设计以修复体连接方式等。3.牙龈软组织评价关于磨牙即刻种植术后局部软组织评价研究相对较少。Hamouda等认为术后牙龈乳头高度与术前相比并无明显差异,提示了良好的软组织保存效果。Annibali等认为龈乳头美学效果与局部牙龈生物型相关。根据最近的一项临床RCT研究结果表明,相比磨牙即刻种植技术,经过牙槽嵴保存的延期种植却显示出更好的美学效果。

    综上所述,现有文献表明,在合理选择适应症以及外科手术方式的条件下,磨牙即刻种植技术临床效果可靠,但不等同于该技术是简单易行的临床操作,需要严格筛选适应症,由临床经验丰富的医生来完成,以期获得良好的临床效果。目前关于磨牙即刻种植技术的临床评价主要集中在种植体存留率及边缘骨吸取方面,与延期种植相比,即刻种植术后术区颊侧骨板厚度的变化、颊舌径宽度的变化、局部软组织美学效果及其影响因素等,需要更多高质量的临床随机对照研究来证实。

编辑: 陆美凤

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