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种植修复后水平食物嵌塞成因及防治策略

2019-9-16 16:09  来源:临床口腔医学杂志
编辑:刘族志 张慧 付东杰 阅读量:4218

    种植牙技术日渐成熟,临床应用时仍较常出现食物嵌塞、种植体周围炎、美学效果不佳等并发症,其中食物嵌塞发生率最高。临床上将食物嵌塞分为垂直型、水平型和混合型3种。邻接区的松紧度以及相邻牙的边缘嵴高度是垂直型嵌塞的主导因素,种植术后行固定义齿修复时相对可控,因而可降低其发生率;软硬组织的缺损使邻间隙暴露,食物经研磨后溢出牙面,在唇、颊和舌的压力作用下,水平向压入间隙内,即发生水平型食物嵌塞,医师通过常规治疗手段难以消除邻间隙,且常远期疗效不佳,水平型嵌塞难以控制。因此,种植固定修复后并发的食物嵌塞以水平型嵌塞最为多见。

    水平嵌塞容易造成软垢堆积,随后菌斑逐步钙化成牙结石等,致使牙龈充血肿胀,最终则造成牙龈萎缩甚至骨吸取,并引起种植体周围炎症,甚至种植体脱落。因此,总结种植修复后水平型食物嵌塞的原因并采取及时有效的防治策略具有重要临床意义。本文就水平型食物嵌塞发生的原因及不良后果,及其有效可行的防治措施进行一综述。

    1.水平型食物嵌塞原因

    1.1患者因素

    1.1.1不良口腔习惯

    口腔习惯不良者会严重影响牙周组织的健康,引起牙周炎,进一步(或可直接)导致软硬组织缺损等病变,影响修复效果,水平型食物嵌塞发生率明显提高。口腔卫生习惯不良者,因清洁不到位,导致细菌聚集,并逐渐破坏牙周组织结构,最终将发展为牙周炎。Rasperini等认为,牙周健康者种植体邻间骨的丧失量尚在可控范围,而牙周炎患者邻间骨的丧失则显著升高。对于骨吸取和牙龈退缩明显的牙周炎患者,进行种植治疗前后,如未采取有效措施重建种植体周围骨组织,骨高度和厚度以及软组织形态的不足等没有纠正,种植修复体较易并发水平型食物嵌塞。横刷法、暴力等不当刷牙习惯亦可导致牙龈退缩。

    部分牙根暴露,冠根比例失调,将导致龈乳头无法充满邻间隙,邻间隙呈开放状态,水平嵌塞的几率大幅升高。部分患者喜咬食硬物,健康口腔受到过大力的刺激,或直接被硬物挤压、刺激等,也可能直接导致牙龈损伤、退缩,使得水平型食物嵌塞的发生率增加。

    1.1.2牙列缺损长期不处理

    牙列缺损久不治疗,除缺牙区自身的改变外,邻牙也会受到影响,最终使邻间龈乳头难以保持理想外形,增加了水平型食物嵌塞的风险。长期不处理的缺牙区,附着龈会逐渐呈现黏膜特性,抗咀嚼和摩擦的能力下降,并发生牙周组织外形、高度和质地的改变,而后牙区种植修复时,较难完全恢复至原有的水平,发生水平型食物嵌塞的可能性高。牙列缺损未及时修复而导致的邻牙向缺牙间隙的倾斜,种植修复前不予以纠正,则可造成最终修复体邻面形成倒凹区,出现较大的三角间隙。由于加大修复体邻面等手段无法消除“黑三角”,软组织难以充盈此区域,最终将导致水平型食物嵌塞。

    1.1.3不良的生活习惯

    在种植修复前后,患者自身不良的生活习惯,如吸烟,饮酒等,因其对牙龈微血管等供血系统的影响,会导致种植区牙龈乳头萎缩,或可影响种植龈乳头的改建过程,在远期随访中出现水平型食物嵌塞的几率较高。

    1.2医源性因素

    1.2.1种植初期方案设计不当

    种植初期的方案的内容除种植手术外,还应坚持以修复为导向,采用特殊手段,尽可能获得充足软硬组织支撑;若设计不当,影响龈乳头与邻间隙的匹配度,将大幅增加水平型食物嵌塞的可能性。种植手术的设计,涉及到种植体形态、直径、数量与植入位点的选择。研究表明,种植体牙槽嵴顶在近远中向上会发生长约1.5mm的侧向骨吸取。此外,两颗种植体外缘之间的距离大于3mm时,邻间骨嵴顶丧失量平均为0.45mm;当这一距离不足3mm时,骨丧失可达到1.04mm。

    因此,种植体与邻牙间或两颗种植体之间的合适的间距,是种植体周龈乳头重建的重要因素,当植入位点设计不当,会严重影响植体直径及数量的选择,同时会导致植体轴向设计的偏差,最终使植体无法获得利于龈乳头充盈的邻间距,从而增加水平型食物嵌塞的风险。另外,各种原因导致的软、硬组织缺损,已无法自行恢复至理想功能及美学水平,若不充分考虑种植体周围软硬组织的恢复与保护,术前及术中未做引导性骨再生(guided bone regeneration,GBR)、软组织增量等有效的手术设计,不考虑手术方式对软组织重建及稳定的影响,开放的邻间隙将难以被龈乳头充满,甚至可丧失更多的软硬组织,种植术后水平型食物嵌塞的发生率较高。

    1.2.2手术操作不当

    治疗需要的有创操作,在可控范围内进行有利于创伤恢复,若操作不当,直接造成不可恢复的组织丧失,将使种植修复后外展隙暴露,极易发生水平嵌塞。种植术前或术中,大部分患者首先需行拔牙操作,因不当的拔牙手法,可导致软、硬组织不同程度的损伤,或在拔牙后,牙槽窝处理不当,影响了软硬组织的正常改建,在种植修复完成后龈乳头难以填满邻间隙,易发生水平型食物嵌塞。

    进行种植手术的过程中,不适当切口、翻瓣、牙槽嵴修整等,或操作不准确,过分偏离设定的植入位点、植入方向与深度等,或骨增量手术操作不成熟、软组织成型技术不理想、未进行冷却保护等,都会增加远期发生牙槽嵴吸取和软组织缺损的风险,从而进一步增加了水平嵌塞发生的概率。

    1.2.3种植后期修复设计不当

    修复设计不当,龈乳头的再生将难以完全封闭邻间隙,或可进一步引发骨吸取、软组织缺损等,水平型嵌塞发生几率高。当牙槽嵴顶与邻接点间距离控制在5mm之内时,患者极少出现邻间隙,4.5mm以下时甚至可获得完全的牙龈充盈;距离在5~6mm时,出现邻间隙的患者约占44%;当超过7mm时,这个比例则高达73%。然而,也有研究显示,邻接点过于靠近种植体周牙槽嵴顶时,亦可引起骨丧失等,随即发生龈退缩而引发水平型食物嵌塞。因而,修复设计不当引起的种植体周牙槽嵴顶与邻接点的距离过大或过小,都会增加水平型嵌塞的风险。

    Kois等则认为,邻面接触区的外形也与龈乳头有关,接触面积越大,需要的龈乳头量越小,龈乳头的生长潜能更能满足这种需要;另外,卵圆形或方圆形接触区获得的龈乳头美学效果较三角形接触区更佳,出现“黑三角”越少,相应的水平型食物嵌塞的几率也可适当减小。因此修复体在设计与制作时外形不理想,临床上进行调改时不准确,导致修复体与邻牙不接触或接触面积过小,都会增加水平型食物嵌塞的风险。

    2.食物嵌塞的不利影响

    临床症状上,食物嵌塞会严重影响患者生活质量。食物嵌塞对牙龈产生压迫,较轻时自我感知上可无明显不适;随着病情的加剧,患者常伴有挤压痛、肿胀感、持续性跳痛等;长期不处理,滞留食物发酵、腐臭,则出现口腔异味等症状。剖解方面,若清洁不及时,除长期刺激局部软组织,还会引起更多细菌在龈沟内滋生、定植,引起邻面龋、牙龈炎、牙龈脓肿、牙周炎、牙槽骨吸取、牙龈退缩等不可逆伤害。种植患者,则可直接刺激种植体周围牙槽骨导致骨吸取,伴发感染而引起种植体周围炎,甚至种植体脱落等一系列问题,增加后牙区种植固定修复的失败率。

    另外,食物嵌塞等原因导致的牙周炎除造成典型的骨吸取,还会伴发牙齿的松动、移位,改变牙齿之间的触点,因而食物嵌塞发生率会进一步增加,两者互为因果,不断加剧损害,发生牙齿的脱位、严重骨缺损等无法通过常规治疗措施恢复健康的损害,增加治疗难度与风险。

    3.水平型食物嵌塞的治疗策略

    3.1恢复软硬组织外形

    3.1.1牙周基础治疗

    并发水平型食物嵌塞的种植修复患者,若不及时去除牙周刺激因素,原有病症会进一步加重,同时引起更多软硬组织缺损,进而形成恶性循环,最终将导致种植修复失败。因而,牙周基础治疗应作为治疗水平型嵌塞的首选与根本。牙周感染在完成牙周基础治疗后6个月可得到最有效控制,辅以较为安全并可长久发挥作用的牙周缓释剂,如:盐酸米诺环素软膏(商品名,派丽奥)等,在抑菌的同时促进组织愈合,可使疗效提高并利于远期维持,从而达到控制原有牙周病变的目的,为进一步治疗奠定基础,甚至有望直接改善轻度水平型食物嵌塞患者的病征。

    3.1.2牙周手术

    牙周基础治疗后软硬组织仍无法达到理想水平时,需借助特殊手段恢复软硬组织外形,以使龈乳头与开放的邻间隙相匹配,来有效改善水平型食物嵌塞的问题。引导性骨再生(GBR)可以一定程度上恢复骨轮廓及骨量,可有效改善种植体邻间隙外形与空间,利于龈乳头的充盈,为水平型食物嵌塞的治疗打好基础。牙龈重建潜能有限,骨增量后也无法改善水平嵌塞的患者,还需辅以软组织增量。上皮下结缔组织移植则是增加软组织量的金标准,治疗效果与组织瓣的量直接相关,而术后瓣的稳定性越好,远期疗效也更佳,因此技术要求高。研究发现,还可通过龈成型术(牙龈延伸术、牙龈移植术、膜成型等)、龈垫等以及药物诱导辅以支架的方法来使种植体周龈组织充满邻间隙,从而改善水平嵌塞的状况。

    3.2改善修复体形态

    修复冠的尖窝沟形态不良或是外展隙形态不佳,都会造成食物排溢与清洁困难,而出现食物嵌塞,因此,改善修复体形态将有利于控制食物嵌塞。CAD/CAM可制作个性化基台,研究发现其形成的龈乳头形态更理想,可有效减少食物嵌塞特别是水平型嵌塞的发生,临床效果更佳。因此可运用CAD/CAM等个性化技术获得新的修复体,来重新恢复牙冠邻面特殊形态,如制作方圆形或卵圆形邻接区,加大牙冠龈缘与龈乳头黏膜近远中向接触面积,或将部分邻间隙制作成单端桥等,并替换不合理的修复体,以形成顺畅的溢出通道并完成理想的龈乳头改建,将有效的改善水平型食物嵌塞的症状。

    4.预防策略

    4.1种植术前积极干预

    4.1.1预防和治疗牙周疾病

    牙周病患者出现的骨丧失、软组织的缺损、天然牙的松动等,破坏了植体与邻牙的稳定关系,邻间隙暴露,龈乳头改建无法充盈缺损区,极易并发水平型嵌塞。种植前,需对患者加强口腔卫生宣教,预防牙周病的发生;对于已有牙周不可逆病变的患者,则应进行彻底的牙周系列治疗,改善牙周条件,减缓甚至终止牙周病损的发展,待炎症控制后,方可在充分考虑余留牙条件的基础上进行种植修复。

    4.1.2正确维护缺牙区

    缺牙时间长,未受足够的生理刺激的软硬组织出现吸取、丧失等,影响植体稳定及远期维护,龈乳头重建困难,极易发生水平型食物嵌塞。患者因多方面因素无法及时进行种植修复时,可建议患者暂行活动义齿修复等,使缺牙区能够受到合理刺激,维持其组织特性,同时还可在一定程度上起到维护缺牙区近远中向距离以及牙合龈高度的作用,为种植修复保留较好的软硬组织条件,远期疗效来看,可有效预防水平型食物嵌塞。

    长期缺牙不修复出现邻牙倾斜的患者,增加了修复难度,还难以获得适合龈乳头重建的邻间隙,水平型食物嵌塞发生率极高。因此,种植术前,应预防和及早纠正邻牙长轴与位置的改变,并改善邻牙与修复体邻接区的外形:①牙列缺损后及时制作间隙保持器,防止邻牙倾斜移动,确保种植修复完成时邻牙仍处于原位;②已出现倾斜的邻牙,可建议患者首选正畸的方式,使其回到理想位点与角度,并尽可能恢复稳定的咬合关系再进行种植;或可在种植修复前期,制作邻接紧的暂时修复体,逐步推邻牙回正,再行永久修复;此外,也可对邻牙进行适当调磨,减小倒凹程度,或行邻面瓷贴面修复,倾斜角度大的患者还可行桩核冠修复,以改变邻面外形,使其外形高点位置、形态和大小接近正常状态,从而从根本上减少水平嵌塞发生的可能。

    4.1.3正确设计种植方案

    种植体与邻牙牙根之间的水平距离,是龈乳头能否完全充填邻间隙的重要影响因素,牙间距过大或过小均可导致龈乳头的丧失;种植体周牙槽嵴顶到邻接区的垂直距离,也会影响龈乳头的充盈,距离过大,龈乳头只能部分覆盖邻间隙,进而增加了水平型食物嵌塞的可能。因此,种植术前应充分考虑修复需求,初步确定植入位点与方向,并进一步选择合适尺寸与数量的植体,再将几者结合,精确计算,精准设计,使植体既能满足稳定及功能的需求,同时又能保证植体周围软硬组织改建的宽度需求,确保种植体周围龈乳头尽可能地保持充盈,从而降低水平型食物嵌塞的发生率。

    例如,较大直径的种植体用于缺牙间隙大的病例;当单颗牙缺牙间隙大于14mm时,两枚种植体来恢复缺隙的方案是合理的,都能实现龈乳头的完全充盈,减少水平嵌塞概率。同时,术前评估时,还应做好骨增量和软组织增量的手术预案,可种植前期或种植同时进行GBR、软组织移植等,为龈乳头的充盈提供可能。

    4.1.4正确运用微创拔牙技术并进行位点保存

    邻间骨嵴形态最终决定种植体龈乳头的外形,微创操作可一定程度上减少牙槽骨高度和厚度的丧失,是控制水平嵌塞的有利因素。因而,拔除无保留价值的患牙时,应首选微创拔牙器械,并正确运用微创技术拔除患牙。拔牙时尽可能减少对根方及颊舌侧施力,保护软硬组织。牙槽嵴剖解结构的改建与该区生物力学息息相关,牙列缺损时,缺牙区牙槽嵴主要表现为牙槽嵴高度和宽度的丧失。拔牙术后及时做位点保存,可以有效减少牙槽骨的吸取,控制龈乳头的萎缩程度,从而防止水平嵌塞的发生。

    生长较慢的成骨细胞在引导性骨再生(GBR)技术的作用下优先增殖,并修复骨缺损,这将有效维持牙槽骨外形。对于在种植前进行过骨移植技术并获得了足够的骨高度的病例,长期疗效来看,较易获得理想的龈乳头高度,且稳定性佳,从而实现对发生水平型嵌塞的预防。

    4.2种植术中精准操作

    4.2.1微创种植手术减少软硬组织缺损

    微创操作有利于保护软硬组织健康,邻间隙暴露的可能性降低,可有效防止水平型嵌塞的发生。因此,种植手术操作需精准轻柔,尽可能减少对龈乳头的刺激,特别是暴露种植体的Ⅱ期手术,或者是即刻种植并早期负重的病例,更应注意保护龈乳头,最大程度上实现微创,最终降低水平型食物嵌塞的可能性。

    4.2.2改良种植技术

    种植技术在不断的临床实践中,会有不断的创新、改良并逐渐成熟以满足多样的病例需求。医师应时刻注重提高自身素养,采用可获得更佳临床效果的方式进行操作。现有研究已提出多种新型手术理念,均有利于牙周组织的保存,可有效降低水平嵌塞发生率。手术切口的设计应遵循微创的总原则,切口设计需尽可能不损伤龈乳头。累及牙龈乳头的切口导致的牙槽骨吸取与丧失的量较保留牙龈乳头的切口显著升高;切口设计如“指状劈开技术”、“颊侧中份松弛切口”等保留和重建牙龈乳头方向的效果比较理想。

    牙龈的血供由根方向冠方走形,采用不翻瓣的微创种植手术,保存了黏骨膜的血供,能够减少骨和软组织的吸取,同时,该手术方式可最大限度的保存牙龈乳头的形态,使原始软硬组织量维持在较高水平;有利于邻间隙的关闭,可控制水平型食物嵌塞的发生率。但切口视野的局限性,使得牙槽嵴尖锐或厚度不足的种植患者种植体易暴露,且无法运用GBR等,植体稳定性与安全性受到影响,而牙槽嵴顶平坦并至少有7mm的厚度的病例风险小。故采用不翻瓣手术切口设计进行种植时严格选择适应症十分重要。

    4.2.3减张缝合

    借助正确有效的缝合技术,软组织的损伤与感染风险会相对降低。无张力缝合、打结可靠且保证创口充足的血供,被判定为合理的创口关闭方式。Kois等提到一种新的缝合方式,即斜褥式缝合,冠方牙龈因牵拉作用可获得更多高度;研究显示,种植区保证5mm以上的牙龈高度时,最终修复时更容易获得理想的牙龈外形。“U”型减张切口辅以垂直褥式缝合可更好固定唇颊侧的全厚黏膜瓣,可在二期手术时有效增加邻间牙龈乳头高度。

    4.3种植术后合理修复并积极维护

    4.3.1合理设计修复体

    植体周围龈乳头丧失和龈缘退缩导致“黑三角”,可利用形态合理的修复体,保存龈乳头,来达到控制种植修复后水平嵌塞发生的目的。Tarnow等提出“平台转移”的概念,使生物学宽度的轴向变为水平向,阻止上皮组织沿种植体向根方生长,提高局部抗感染的能力,有效防止了牙槽嵴顶吸取和牙龈退缩。Cochran等的随机对照研究中,采用平台转移技术种植的患者,术后10年,龈乳头高度增加0.21mm,而对照组降低1.12mm,充分证明了平台转移技术对于维持种植体周龈乳头高度是有效的。

    此外,综上,牙冠接触点位置及形态经调整,获得的龈乳头高度良好,水平型食物嵌塞的几率也相应降低。因此在采集种植体终印模前,应对邻牙进行完善的牙体治疗,恢复边缘嵴形态,严格把控邻接区外形及邻接点到牙槽嵴顶的距离,并对表面进行高度抛光,以削减龈乳头难以彻底重建造成的不利影响。待种植体形成稳定骨结合后再行修复的患牙,龈外形不理想者,还可通过非手术方法重建牙龈软组织。这是一种简单方便、对患者创伤小的种植体周围软组织美学重建的方法。比如,完成种植修复全过程前,应用临时基台和即刻义齿、暂时修复体等,逐步调整修复体外形,诱导前牙牙龈成型,逐渐重建龈乳头的高度和形态,使龈乳头达到理想水平,可取得良好的美观效果,同时降低发生水平型食物嵌塞的可能性。

    4.3.2口腔卫生宣教

    种植牙周围软组织的特征,在于其周围黏膜的血供系统来源单一,胶原纤维也只能平行于种植体表面,遭受感染时的抵御能力较天然牙差,发生损伤后修复能力也有限。因此,种植修复完成后,更应强调口腔卫生的重要性。修复完成后,应进行正确口腔健康维护措施的宣讲,嘱患者更注意牙周健康的保护,除了正确使用牙刷,还可配合选择牙线、冲牙器等合适的清洁工具,尽可能减少牙周炎或种植体周围炎的发生,避免牙槽骨、牙龈萎缩等,保护植体健康,降低种植失败的风险,维护龈乳头的充盈,有效预防水平型食物嵌塞的发生。此外,还需强调复诊制度,定期复查与维护,对于出现的问题早期发现,及早处理,尽可能保持种植体及牙周组织的健康,早期阻断两方面病变相互促进的路径,预防水平嵌塞等临床症状,延长使用寿命。

    5.小结

    综上所述,种植修复后水平型食物嵌塞的防治,患者和医师因素都十分重要。除了患者的积极配合,医师在种植全过程的每一个环节都需严密把控。种植术前,以最终修复效果为引导,做好龈乳头高度的预判,提前预估可能出现的风险,设定合理的种植方案及预案,对于可能影响种植经过与远期疗效的病症积极应对,及早处理,并保证患者充分理解口腔健康的重要性,时刻预防,早期干预,都有可能降低种植后水平型食物嵌塞的风险。

    种植术中,运用正确的器械与技术,丰富治疗方案,精准、轻柔操作,尽可能减少操作误差,减少手术对软硬组织的损害,对于已出现的软硬组织缺损,合理运用软组织恢复或重建技术消除邻间隙,在一定程度上有利于减少水平型食物嵌塞的发生。种植术后,正确设计修复方式,控制好修复体与邻牙邻接位点的形态及位置,使龈乳头通过改建能充盈邻间隙,并对患者加强口腔卫生宣教,减少修复后种植体感染的风险,降低软硬组织进一步丧失的可能,是控制水平型食物嵌塞的有效措施。

编辑: 陆美凤

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