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无牙颌种植固定修复术后并发症的反思与总结

2019-12-18 10:12  来源:口腔医学
编辑:汤春波 阅读量:4327

    无牙颌种植修复已在临床上得到广泛运用,相比于传统活动修复,种植修复可显著提高修复体的固位与稳定,改善患者的舒适度。然而临床上种植修复术后并发症逐渐凸显,Papaspyridakos等报道只有8.1%的种植修复体10年内无任何并发症。全面认识各类并发症的危险因素并进行干预将有助于改善临床治疗效果,提高患者的满意度。因此本文将对无牙颌种植固定修复术后并发症类型、发生率、原因以及预防处理进行综述,并最终从医生、技师、患者三方面对如何实现长期稳定的无牙颌种植修复进行反思总结。

    1.并发症的分类及预防处理

    1.1机械并发症

    种植修复机械并发症常发生于种植系统部件或上部结构如:种植体、基台、螺丝以及上部修复体、支架等,各系统部件的连接界面是种植系统中容易产生应力集中的薄弱环节,也是并发症的好发部位。机械并发症根据部位可分为修复体相关和种植体相关并发症。现将临床常见的无牙颌种植固定修复机械并发症类型、影响因素及处理方法总结如下:

    1.1.1饰面材料折裂或崩瓷

    饰面材料折裂是无牙颌种植固定修复最常见的修复体相关机械并发症。Papaspyridakos等随访观察10年的金属-树脂混合式修复以及一段式金属烤瓷螺丝固位义齿并发症情况,其中材料折裂5年发生率约33.3%,10年发生率达到66.6%,随着时间延长并发症发生率增加,并且无法完全避免。Wong等统计全颌种植金属烤瓷固定修复崩瓷发生率5年为22.1%,10年达到39.3%。而全瓷修复由于设计方式不一,崩瓷发生率差异较大,总体上全锆修复或者非功能区域饰瓷修复体崩瓷发生率较低。

    临床上引起饰面材料折裂的原因众多:咬合因素(咬合关系不稳定、局部牙合力过大);材料因素(疲劳、蠕变);修复设计因素(修复体未被动就位、饰面材料空间不足、悬臂过长);加工因素(材料混入杂质等)以及患者的不良习惯(咬硬物、磨牙症等)。针对上述因素,笔者认为均匀稳定的咬合是首要目标:①临床上首先在稳定、舒适、可重复的盘突复合体位置上进行重建,确保患者具有稳定可重复的下颌位置关系;②进行准确地咬合参数转移,尽量减少椅旁调牙合的时间与范围,避免因过度调牙合造成饰瓷厚度不足;③建议采用数字化咬合分析仪引导调牙合,消除牙合干扰,避免局部牙合力过大,尤其避免在上部修复材料薄弱部分形成牙合力集中。其次是上部修复设计及材料选择:文献报道金属-树脂混合式修复人工牙磨耗、折裂频繁,每(8.39±5.30)年即需要更换上部修复。

    针对于此,临床上可选择下颌金属牙合面或上颌金属舌板等方式设计。随着锆瓷的使用,树脂相关类机械并发症逐渐降低,但崩瓷发生率增加。并且当对颌为天然牙列或种植固定义齿时,崩瓷几率显著增加,文献表明双颌弓固定修复重建患者的崩瓷发生率显著大于单颌重建。因此改进修复方式,选择高强度、耐磨材料成为降低崩瓷或饰面材料折裂的改善方案。

    Tischler随访4年整体切削氧化锆非功能区域饰瓷修复设计,结果显示修复体崩瓷发生率几乎为0,饰面瓷折裂风险显著降低。此外支架粘结冠修复设计若发生冠折裂或崩瓷,修补方便,可以作为规避风险的选择之一。就加工工艺方面,笔者认为使用计算机辅助设计与切削技术(CAD/CAM)可以有效避免相关并发症的发生:术前以修复为导向的模拟设计便于明确种植位点的分布与悬臂的控制;精准的数字化扫描与切削可以获得均质性良好的支架以及稳定可接受的边缘密合性;加工过程中可通过对支架与饰面材料的可视化处理,避免潜在的材料厚度盲点。因此笔者认为数字化加工是种植修复现在以及未来的首选工艺。

    并发症处理:针对局部少量崩瓷,临床上可在椅旁进行调磨抛光或树脂修补。而大范围广泛崩瓷则需要分析具体原因,可考虑制作临时固定义齿稳定下颌位置、改变设计方式或更换上部修复材料。对于双颌重建或磨牙症患者建议佩戴牙合垫,以减少崩瓷几率。

    1.1.2修复螺丝松动或折裂

    随着种植体连接设计的改变以及螺丝工程学及材料发展,种植支撑式固定义齿的螺丝松动与折裂率显著降低。研究表明在种植修复过去的20年里,螺丝固位的种植固定义齿松动率从26.2%下降到10.8%。由于目前多数研究并未区分修复螺丝和基台螺丝,因此尚缺少足够的证据表明两者松动率、折断率之间存在区别。Papaspyridakos总结了一段式螺丝固位种植固定义齿5年螺丝松动率与折裂率分别为10.4%、9.3%,10年发生率分别为20.8%、18.5%。螺丝松动与折裂主要与修复体的被动就位、咬合过载、循环应力加载的疲劳以及临床操作相关。

    Katsoulis研究表明临床被动就位不足的修复体,当边缘误差超过临床可接受范围时,螺丝在拧紧至预定载荷时容易发生塑性形变,造成预紧力的丧失,螺丝松动率显著增加。一项体外研究表明,支架强度越高,对被动就位要求越高,否则螺丝在拧紧过程中需要克服更多的摩擦才能关闭缝隙,容易造成预紧力丧失。在

    研究体外循环载荷下多单位修复体螺丝预紧力变化的实验中发现即使在达到临床被动就位的情况下,支架不同部位的螺丝在咀嚼循环中承受的负载不一,螺丝扭矩的丧失量不一。末端或近悬臂处的螺丝在模拟咀嚼运动下螺丝扭矩丧失量最大,而近中线处螺丝扭矩改变值最小。表明螺丝预紧力的丧失与螺丝位置相关。而针对多单位修复体螺丝加载顺序,目前文献尚无统一建议,亦有文献表明拧紧顺序以及维持时间与螺丝扭矩丧失无关。

    就笔者临床经验:在确保支架达到临床被动就位后先手动交叉拧紧,感知螺丝克服摩擦阻力的情况,再用扭力扳手依次拧紧。应避免初次即用扭力扳手依次拧紧螺丝,以防折裂。预防与处理:①术前充分评估咬合风险,纠正不良咬合关系,术后定期复查进行咬合调整;②制取精确的模型以及精密的加工工艺是临床获得被动就位,减少螺丝松动的前提;③修复体制作过程推荐使用技工螺丝,可避免制作过程中临床螺丝被反复拧紧而发生形变;④修复体试戴过程中,首先确保支架达到被动就位,手动交叉拧紧螺丝并感知螺丝拧紧克服摩擦力情况,随后再使用扭力扳手;⑤遵循厂商推荐的扭矩,并定期检测扳手扭矩;⑥复查过程中若发现螺丝松动,建议更换新螺丝。当发生螺丝折裂时可以根据螺丝设计以及折断部分结合临床具体处理,推荐在视野良好情况下选择厂家提供的取折断螺丝套装或超声器械取折断螺丝,如果无法取出折断螺丝或取出螺丝会导致种植体内部结构破坏则考虑种植体埋入或者拔除。

    1.1.3支架折裂

    支架折裂是上部修复最严重的并发症之一,文献报道较少,10年发生率为9.8%。Ortorp等随访10年贵金属支架与钛支架修复体支架成功率,结果显示各自仅有1例发生支架折裂,两者成功率相似。Bidra等统计了一段式氧化锆支架修复体共285件,随访8年时间,4件支架折裂,发生率为1.4%,折裂位置均位于中线处,文献分析支架折裂主要是由于修复空间不足。此外Ortorp等随访15年激光焊接钛支架与贵金属支架树脂混合式修复并发症情况,其中激光焊接组约有15.5%的患者发生支架折裂,折裂点主要位于邻近悬臂的末端种植体近中,文献指出早期激光焊接技术的敏感性是造成支架折裂的主要因素,并与远中悬臂设计相关。

    Zarb在金属-树脂混合式修复的长期随访中总结支架折裂的主要原因有:末端种植体远中横截面积不足、支架金属质量欠缺、悬臂过长以及设计缺陷等。因此针对支架折裂的预防:①术前充分评估患者的修复空间,针对颌间距离不足的患者,根据具体情况采用外科截骨或根据患者面容适当抬高患者垂直距离来增加修复空间;②考虑患者口腔生物力学情况及咀嚼习惯,合理设计种植体数目及分布,控制悬臂长度,针对有限空间的修复方式选择普通金属支架设计、CAD/CAM加工方式以及高强度材料来降低支架折裂风险;③笔者建议在种植体数目较多的情况下选择高强度材料,避免因种植体间距有限造成上部材料强度不足,从而引起上部材料折裂;而在种植体数目较少的支架设计中,可以选择具有缓冲能力的树脂类材料从而减少种植体受力。

    1.1.4种植体相关机械并发症

    种植体相关机械并发症主要是基台松动、折裂以及种植体折裂。基台松动未处理可直接导致基台折裂,临床上金属基台很少发生折裂,但是瓷基台的临床使用需谨慎选择。种植体折裂临床较少见,Chrcanovic分析了无牙颌种植固定修复种植体折裂原因,研究纳入5055颗种植体,其中23颗种植体折裂,发生率仅0.45%。文献运用广义估算方程分析影响种植体折裂因素,归纳为5个主要风险因素并列举各自相关风险强度:①钛种植体强度,三到四级钛相比于一级钛种植体,折裂风险可减少72.9%;②磨牙症患者风险增加1819.5%;③种植体长度每增加1mm,风险增加22.3%;④种植体宽度每增加1mm,风险减少96.9%;⑤相比于距离悬臂至少三个单位的种植体或无悬臂的种植体,邻近悬臂种植体折裂风险增加247.6%。

    针对无牙颌种植固定修复,笔者结合文献建议:①选择合适的种植系统,并选用原厂修复配件;②评估患者口颌肌力与咀嚼习惯,尽量避免或缩短悬臂设计;③坚持以修复为导向,确定合适的种植数目、分布以及尺寸;④对于短种植体或窄直径种植体可以考虑夹板式设计以分散牙合力;⑤积极处理种植体周围骨吸取,避免冠/种植体长度比失调。对于折裂的种植体根据是否还需在原位点种植可以进行调磨后埋入或直接取出。

    1.1.5其他机械并发症

    包括氧化锆支架修复基底折裂、脱落等。Chang报道了数例严重的氧化锆支架并发症,主要是氧化锆支架与种植体或基台连接处折裂。文献分析原因主要是连接处氧化锆薄弱、被动就位不良以及悬臂过长。通过将氧化锆支架更换为钛支架或将氧化锆支架与金属基底粘结再行修复后,折裂并发症显著减少。此外金属基底与氧化锆支架松动、折裂脱落亦少见,文献报道分别只有0.29%、0.14%,而针对基底松动与折裂,临床处理简单方便,松动基底可于椅旁即刻完成粘结,而当基底折裂时则需取下上部支架,返回加工中心,重新更换基底并粘结。

    1.2生物并发症

    生物学并发症是指发生在种植体周围支撑组织的炎症,包括种植体植入后早期、晚期种植失败以及发生在种植体周围软硬组织的炎症反应。Papaspyridakos等回顾了长达12年的无牙颌种植固定修复并发症认为:10年内无任何生物并发症的修复体只有8.1%。常见的生物并发症分别有:种植体周围软组织退缩、肥大/增生,修复体下方软组织炎症,种植体周围黏膜炎,种植体周围炎及后期的种植体失败。最常见的轻度、重度生物并发症分别是种植体周围软组织退缩、种植体周围炎,10年内发生率分别为77%及20%。而2012年该学者报道常见的轻度生物并发症是牙龈肥大、增生,10年内发生率约26%。但彼时文献纳入的主要是高架桥式金属-树脂类修复体,并缺乏对牙龈退缩的报道。

    种植体周围炎是主要的重度生物并发症,文献报道5年发生率为10%,10年发生率为20%,混合效应线性回归模型分析结果认为高菌斑指数对种植体周围炎的发生具有重要意义,而上部材料以及修复固位方式对种植体周围炎的发生、发展不具有统计学意义。针对种植体周围生物并发症文献建议:考虑到无牙颌重建患者年龄普遍较高,尤其是对于65周岁以上存在清洁困难或口腔卫生意识淡薄的患者,需要实行更为严格的口腔卫生措施,缩短随访周期,加强专业口腔卫生的维护。此外根据笔者临床经验,相比于上颌,下颌修复的清洁难度更大,可选择固定可摘式修复设计,既可以保证固定修复的临床效果亦可以进行良好的卫生清洁。另外在修复体的设计方面:桥底的形态应设计成卵圆型或改良式卵圆型,便于龈端卫生清洁;而在种植数目较多的情况下可于植体位置进行位点标记便于患者识别并进行清洁。

    1.3美学并发症

    目前无牙颌美学并发症的评估鲜有文献进行定量分析,笔者临床随访发现,随着咀嚼问题的解决,美知识题诸如上唇丰满度、微笑弧度等成为患者关切的问题,并逐渐成为影响患者修复术后满意度评价的指标之一。随着无牙颌种植人群的年轻化,美学需求日益增长。而在传统的上颌种植修复设计中,往往缺乏对患者美学需求的分析,尤其对于上颌骨过度发育患者,往往因保守未进行足够的骨量修整而造成修复术后的美学缺陷。相比于下颌种植修复,上颌种植修复设计美学分析更有必要性。在上颌无牙颌种植固定修复设计中,试戴临时义齿评估患者的唇侧丰满度、笑线、唇线的弧度等成为设计中重要的流程,也是评估上颌是否可进行种植固定义齿修复的原则之一。

    随着光学印模技术的发展,面部扫描、口内扫描逐渐进入无牙颌修复领域,通过采集动静态信息,在此基础上结合数字化技术进行以面部美学为导向的无牙颌种植固定修复逐渐成为实现美学目标的方法。

    1.4其他:语音障碍

    Collaert研究表明上颌种植固定修复术后常见语音障碍,约3周后大部分患者即可恢复,而对仍然存在发音障碍的患者,文献建议调磨缩减临时固定义齿前磨牙以及磨牙位置腭侧的材料厚度,扩大上腭空间,经随访发现调改义齿后患者可恢复一定语音水平。

    2.反思与总结

    综上,无牙颌种植固定修复术后并发症种类多且发生率较高,增加了患者复诊次数与经济负担,严重的并发症直接影响种植体及修复体的成功率。而实现长期功能稳定的无牙颌种植固定修复需要医生、技师、患者三方面协同配合。

    2.1医生方面

    医生在诊疗中处于关键位置,临床医师需注意:①术前多学科联合诊疗:无牙颌及准无牙颌患者临床情况复杂,治疗涉及学科众多且费用昂贵,并发症的预防需要贯穿治疗始终。如针对患重度牙周炎且预备行全口种植治疗的患者,需进行牙周基础治疗、口腔卫生宣教以及不良习惯的破除,待牙周评估稳定后再行种植。此外亦需评估长期牙列缺损引起的不良咀嚼习惯是否引起关节组织非代偿性改变,若存在口颌面部关节症状,则需要联合关节科会诊。②合理设计:结合患者全身、局部具体条件及需求进行种植方案设计。术前制作临时义齿明确修复空间,并充分评估患者口腔生物力学条件、咀嚼习惯,借助数字化技术以修复为导向,合理地设计种植体数目、尺寸、分布。③制取准确的模型以及颌位记录。④修复方式及材料选择:目前一段式螺丝固位修复仍是无牙颌种植固定修复的主要设计方式,材料的选择则需要根据对颌情况、患者经济能力以及自我清洁能力进行选择。⑤建立舒适、稳定、均匀的正中咬合以及平滑的侧方引导。⑥做好定期复查的工作,针对问题早发现早处理。

    2.2技师方面

    医技之间的合作是无牙颌种植固定修复中重要的环节。①重视与临床医生的沟通,获取充分的临床资料与信息便于修复体制作。②利用CAD/CAM技术,便于在可视化条件下为复杂修复确定共同就位道、设计与调整修复体轮廓以及进行复杂的支架切削。

    2.3患者方面

    为保证修复体长期使用,患者应遵守医嘱,严格实行口腔卫生维护措施,破除不良习惯并坚持定期复查。

    3.现状与挑战

    目前无牙颌种植固定修复并发症无法完全避免,但是频繁的维修处理容易降低医患之间的信任度。因此临床医生必须谨慎评估患者需求、把握全颌种植固定修复的适应证、根据循证医学依据进行合理设计与材料选择。此外随着牙列缺失患者人群的年轻化,在满足功能需求的同时,美学重建逐渐成为主要目标。加强学习,积极运用先进技术,分析患者的多样需求亦对临床医生提出了更高的挑战。

编辑: 陆美凤

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