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种植体周围软组织的临床意义和研究进展

2019-12-20 16:12  来源:口腔颌面外科杂志
编辑:赵萌 高益鸣 阅读量:2822

    种植修复有很高的成功率,但和天然牙一样存在种植体周围黏膜炎和周围炎的风险。种植体周围软组织对种植体的长期稳定性及美观具有积极作用,特别是角化龈组织。由于种植体和牙槽骨结合方式和天然牙的不同,二者牙龈组织中胶原纤维走向也不相同。天然牙周围牙龈胶原纤维纵横交错,种植体周围软组织中胶原纤维平行于种植体表面排列,附着力减小,形成边缘封闭袖口能力减弱,种植体周围炎发生率增加。

    角化龈缺乏黏膜下层,通过粘骨膜直接附着在骨面上,活动性小,在天然牙中,角化龈分为游离龈和附着龈。种植体周围“附着黏膜”、“角化黏膜”、“固定黏膜”为种植体周围的“角化龈”。对于种植体而言,角化龈利于耐受食物的摩擦,对炎症刺激抵抗力更强。部分学者认为,颊侧角化龈的存在,是种植体获得长期稳定性的必要条件,可以减少种植体周围软组织炎症、颊侧牙槽嵴的吸取以及软组织的退缩。特别是具有一定厚度的角化龈对维持美学效果十分重要。但也有一部分学者认为角化龈宽度和种植体周围软硬组织的炎症及吸取之间缺乏足够的证据支撑。

    1.角化龈的临床意义

    在天然牙列中,牙龈与牙面间通过结合上皮形成半桥粒连接;牙龈内的纤维垂直于牙表面,进入牙骨质内,使牙龈紧贴牙面,形成边缘封闭袖口,作为物理屏障,阻止外界细菌的入侵。种植体周围软组织封闭由长上皮组成,缺乏连接种植体表面的纤维,牙龈纤维平行于种植体表面排列,边缘封闭袖口形成相对困难,造成种植体周围的炎症发展快于天然牙列。近年发现种植体周围角化龈对种植体周围软硬组织炎症具有一定的抵御能力,但是具体的机理还需要进一步研究。

    种植体角化龈的宽度是指种植体颊侧或者舌侧中央,龈缘边缘到黏膜转折处的角化龈的宽度,包括游离龈和附着龈的宽度。临床上对种植体角化龈的研究主要针对颊侧。一方面前牙美学区颊侧的骨壁非常容易吸取,失去支撑的软组织退缩风险大;另一方面,种植制备窝洞时术者可能受到对颌牙位置的影响,容易将钻针下压,造成种植体根尖颊倾,使得颊侧的软组织风险进一步增大。

    1.1角化龈的宽度和种植体周围炎症

    大多数学者认为,角化龈的存在有利于种植体周围软组织的健康,种植体颊侧2mm以上宽度的角化龈是必要的。角化龈的存在,有利于口腔卫生的保持,Roccuzzo在十年的临床观察中发现,缺乏角化龈的种植体周围菌斑堆积增加。缺乏角化龈的部位,患者在进行口腔维护时,局部的机械刺激不适感比较强烈,会因此而放弃局部的口腔清洁措施,造成局部菌斑的堆积,软组织炎症。

    角化龈宽度和软组织退缩密切相关。角化龈作为有效的物理屏障,可以减少牙龈受到牙刷清洁和咀嚼时的食物摩擦造成的机械损伤。同时也有学者发现,尽管有良好的口腔卫生和支撑治疗,在种植体周围的角化龈宽度小于2mm时,菌斑的堆积、牙龈出血的机率也会增加,很容易出现种植体周围黏膜炎,造成颊侧软组织退缩,牙槽骨的吸取。颊侧角化龈的宽度和种植体周围探诊深度相关,颊侧角化龈越宽,种植体周围的探诊深度越浅。

    白细胞介素-1β(IL-1β),肿瘤坏死因子-α(TNF-α)是牙周组织炎症相关的主要细胞因子,种植体周围牙龈组织中的含量是天然牙牙周组织的2~3倍;临床研究发现种植体周围存在2mm以上的角化龈,龈沟液内的炎症发生相关因子IL-1β,TNF-α显著的低于角化龈缺乏的部位。但也有学者认为,角化黏膜对种植体周围组织没有保护作用,角化龈宽度在菌斑指数、牙龈炎发生率、牙周探诊出血阳性率和种植体周围探诊深度不存在明显的统计学相关性。

    对于种植体周围探诊深度和角化龈的宽度之间呈正相关的现象,这可能是由于缺乏角化龈的部位,软组织退缩后,探诊深度相应变浅形成的。而且,种植体周围的软组织缺乏纵横交错的纤维,容易从种植体表面剥离,正确使用0.2-0.25N的探诊力量,才可以减少种植体周围软组织的侧方脱位。因此,临床操作对检查结果也有很大影响。

    1.2角化龈宽度和软组织退缩

    在菌斑堆积的地方,出现软组织退缩。在缺乏角化龈的部位,软组织退缩更加明显。角化龈表面覆盖角化上皮,富含胶原纤维,在种植体周围形成紧密的边缘封闭。Brito则认为角化龈的存在不会影响种植体的远期效果,但是缺乏角化龈,会造成种植体周围牙槽嵴的吸取和软组织退缩,种植金属颜色外露,影响美观,建议2mm的角化龈宽度是需要的。

    Bassetti。认为种植体周围2mm的角化龈宽度和2mm以上的软组织厚度对种植体长期稳定性有很大的影响有学者认为,天然牙牙槽嵴顶到釉牙本质界间存在2mm的生物学宽度,种植体在种植初期也会出现类似的改建过程。种植体周围的软组织退缩出现在种植后的早期,这可能和种植体形成生物学宽度有关,和周围软组织的角化龈宽度没有一定的相关性。还有学者认为,种植体周围的软组织退缩是因为种植术后,周围软组织的愈合为瘢痕组织愈合,血管密度较低,种植体周围软组织缺乏来自牙周膜的血供,软组织出现退缩。

    1.3角化龈宽度和牙槽嵴吸取

    一部分学者认为角化龈的缺乏和种植体周围牙槽嵴的高度密切相关,角化龈宽度不足时,牙槽嵴容易发生吸取。用以增加牙槽嵴高度的前庭沟加深术和牙龈瓣根向复位术,最终都增加了角化龈的宽度,从另一方面反映了增加角化龈的宽度可以减少牙槽嵴高度丧失。种植体周围角化龈的移植队列研究发现,移植角化龈6个月后,获得了3.0±1.3mm的角化龈,而且有效减少了种植体周围软组织炎症和牙槽骨吸取。

    Wilcko发现骨劈开和植骨术后,都使角化龈的宽度增加;同样,牙槽骨的宽度和高度同样反过来支撑角化龈的宽度。Zigdon和Machtei则认为,牙槽嵴高度的丧失和角化龈宽度的关系,尚需要进一步的研究证实。

    2.黏膜的厚度

    2.1黏膜的厚度和种植体周围组织

    Wennstrom发现牙龈厚度而不是角化龈宽度对牙槽嵴的吸取起着决定性的作用。有研究发现小于2mm厚度的牙槽嵴黏膜,会导致牙槽嵴的明显吸取,而当厚度大于2mm时,可以明显减少种植体周围骨组织高度丧失。手术同期植入同种异体膜或者移植结缔组织可以有效增加软组织厚度,减少牙槽骨丧失。同样的也有学者认为种植体周围软组织的厚度、角化龈的宽度和软组织的变化没有相关性。角化龈的宽度和黏膜厚度对种植体周围组织的影响目前还处于争议阶段,但是大多数临床研究支撑2mm角化龈宽度和一定厚度的软组织对种植体周围组织和长期稳定性的积极作用。具体的机制和原因有待进一步探索。

    2.2黏膜厚度和红色美学评分

    颊侧软组织和种植体的美观以及患者的满意度密切相关,Bassetti认为颊侧软组织的厚度在2mm以上是获得更好美学效果的阈值。颊侧软组织厚度大于2mm,软组织覆盖有效,美学效果有效提高。增加颊侧角化龈的宽度并不能有效地提高美学效果,但是增加软组织的厚度可以达到。目前采取的术区软组织增量术包括自体组织移植、诱导软组织增量和联合应用生物膜技术,增加颊侧软组织厚度,可获得较高美学评分,尽管在牙槽嵴吸取的情况下,美学效果提高依然有效。

    3.其他

    3.1角化龈和种植体表面结构

    骨结合是种植体成功的关键因素,目前临床粗糙表面的种植体广泛应用。粗糙的种植体表面有利于骨结合的形成,但是软组织和牙槽骨退缩后,菌斑容易附着,而且不易去除;光滑表面种植体利于清洁和软组织的附着。穿龈种植体周围的牙槽骨吸取高于埋植的种植体,可能是由于增加了粗糙的表面和表面能,利于菌斑附着和沉积。目前大多数的横断面研究显示角化龈的存在,特别是2mm宽度的角化龈,减少了菌斑堆积和软组织炎症,利于粗糙面种植体。

    3.2角化龈和生物学宽度

    天然牙的生物学宽度指龈沟底和牙槽嵴顶之间的距离,为2.04mm,有学者发现在种植牙周围也会和天然牙一样,形成软组织附着的生物学宽度。手术后8周种植体周围形成的软组织封闭为3.6mm,由1.9mm结合上皮和1.7mm的结缔组织组成,形成种植体颈部软组织封闭,软硬组织变化建立生物学宽度。Bengazi认为软组织在术后两年内的变化和角化龈没有一定的关系,因为这可能是建立生物学宽度的结果。

    Linkevicius等建议种植周围的软组织厚度应该在3mm以上,早期生物学宽度重建时有足够的软组织厚度,如果厚度不足,则会出现牙槽骨吸取。而且最初的软组织厚度对生物学宽度形成过程中牙槽骨的吸取也存在同样的影响。而Berglundh和Lindhe通过动物试验研究发现,种植体周围牙槽骨的高度受到软组织厚度的影响,薄的黏膜在种植体形成生物学宽度过程中会有更多的牙槽骨吸取。可见黏膜的厚度在生物学宽度形成时也对牙槽嵴的高度具有保护作用。

    综上所述,角化龈宽度对种植体周围软组织的影响,目前还有很多争议。大多数学者认为缺乏适当的角化龈宽度对种植体的远期稳定性不会造成影响,但是会增加种植体周围的菌斑堆积,软组织探诊出血,软组织退缩概率,还会增加牙槽嵴的吸取。就目前的研究来看,在种植体生物学宽度建立过程中,2mm以上的种植体周围软组织厚度有利于周围牙槽嵴的保存;而且,黏膜厚度的增加可以有效地提高红色美学评分。总体而言,目前支撑角化龈对种植体周围组织的保护作用,但是,角化龈的宽度和黏膜厚度在种植体周围软组织的研究中依然存在很大的争议,对于角化龈厚度的研究较少提及,尚需进一步的临床研究。

编辑: 陆美凤

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