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前牙区位点保存技术在口腔种植中的研究进展

2020-3-4 14:03  来源:临床口腔医学杂志
编辑:韩春雨 李保胜 崔云霞 王春阳 张慧彦 齐晓爽 李尊泰 孟维艳 阅读量:4106

    1.拔牙窝自然愈合骨质变化

    1.1拔牙后的自然愈合过程

    牙齿被拔出后,拔牙窝由于外科创伤,牙周膜血供的丧失及功能性刺激的减少,导致束状骨的吸取,从而发生牙槽骨的三维变化,表现为高度,宽度的缩减。Trombelli等通过组织切片观察到拔牙3周后,拔牙窝富含血管,成纤维细胞和炎性细胞并以肉芽组织为特征,4周后可见包括间充质细胞,密集的纤维和血管的临时基质且只能观察到少数炎性细胞。6周后,在富含细胞和纤维的临时基质中可见未成熟编织骨的骨小梁。12周后,组织包含更成熟的骨:编织骨和层状骨,其存在于非矿化基质。

    在拔牙后的骨改建过程中,1~3周组织改建最快,2~4周巨噬细胞慢慢减少,12~24周临时基质和编织骨占主导,微血管结构在2~4周和6~8周生成速率高,12~24周降低,成骨高峰期在6~8周之后较为稳定。这些都说明牙槽骨改建是相对快的过程,新生骨的生成则相对慢,所以在拔牙后2个月内,牙槽骨表现为高度及宽度的缩减,速度较快;2个月之后变化趋于稳定。

    1.2美学区拔牙后的三维变化

    在前牙美学区,拔牙后的变化有其独有的特点。Covani等研究显示拔牙后6~8周唇舌径降低约2mm,水平向丧失约15%,拔牙后3个月颊腭侧宽度丧失量超过30%。Schropp等发现拔牙后12个月剩余牙槽嵴宽度的吸取达50%。拔牙后骨吸取是一个必然的转归,且主要表现为宽度缩减,而高度缩减则相对较少,但是对于不同厚度的颊侧骨壁,拔牙后高度减少程度是不尽相同的。

    Chappuis等进行一项39人的临床研究发现,颊侧骨壁厚度不大于1mm者,8周愈合后颊侧中部骨质高度减少约7.5mm,而颊侧骨壁厚度>1mm者,仅减少约1.1mm。Braut等通过统计分析得出颊侧骨厚度<1mm者约占90%;<0.5mm约占50%,而在美学区唇侧骨板厚度超过1mm的比例分别为:中切牙4.6%,侧切牙11.5%,尖牙8.6%,第一前磨牙27.5%。美学区多数牙齿在拔出后,颊侧骨会有大量吸取,严重影响美学效果。骨组织的吸取将伴随覆盖其表面的牙龈组织的退缩,一系列的软硬组织的丧失给后期的种植修复带来了诸多难题,医生在种植时机上常常会难以抉择。

    2.即刻种植与位点保存

    Van等一项前瞻性临床对比研究将26个拔牙位点随机进行即刻种植和位点保存(同种异体骨和胶原膜),位点保存组3个月后进行种植体的植入,在拔牙后6个月,颊侧中部和邻牙牙龈组织有退缩,但两组间无统计学差异。该研究说明对于拔牙位点,选择即刻种植和位点保存短期内对软组织的保存没有明显差别。

    Tallarico等曾将即刻种植和位点保存的临床,影像及美学效果进行对比研究,选择条件相近的单颗牙作为研究对象,实验组在新鲜拔牙窝内即刻种植,并伴有骨材料移植;对照组使用相同骨材料做位点保存,4个月后延期种植。种植后6个月,种植体稳定系数(implant stability quotient,ISQ)差异无统计学意义。患者负载1年后,即刻种植组骨边缘丧失(0.63±0.31)mm,位点保存组为(0.23±0.06)mm(P=0.001)。美学评分分别为(10.6±1.8)和(12.2±1.2)(P=0.019)。

    位点保存技术与即刻种植相比,骨丧失更少和美学效果更好。即刻种植虽然治疗周期短,大大减少患者缺牙时间,但前牙区美学风险较大,若操作不当,将会出现颊侧骨壁的大量吸取,软组织严重退缩等不良后果,严重影响美学效果;其对患者软硬组织条件和医生技术水平等要求较高。

    2013年ITI种植指南中指出为确保良好美学修复效果,即刻种植应选择颊侧完整的骨壁且骨壁厚度>1mm,厚龈生物型的病例。而对于临床上由于拔牙位点条件或患者特殊因素使得即刻种植和早期种植不可行时,可选择位点保存来维持牙槽骨的三维空间,如患者年龄较小(<20岁);由于经济,医疗和社会因素使得治疗推迟的病例,或者是拔牙位点严重骨缺损不足以获得初期稳定性。

    3.位点保存技术的效果评价

    在种植修复中,种植体稳定与长远的预后需要足够且高质量的牙槽骨支撑。目前国内外研究也致力于牙槽骨增量及提高位点保存技术等方面,对于前牙区美学效果,软硬组织量与质的协调至关重要,临床上也常结合软组织的移植来改善最终美学效果。

    3.1维持拔牙窝的三维空间

    Araújo等研究新鲜拔牙窝骨移植后牙槽嵴变化,选择28个前牙与前磨牙区颊侧骨壁无缺损的位点随机分为2组,14例植入Bio-Oss胶原块,14例自然愈合;4个月后,对照组与实验组颊侧骨高度变化分别为(35.8±26.6)%和(40.6±28.8)%,腭侧高度变化为分别为(13.4±24.4)%和(13.8±22.5)%,宽度变化分别为(24.7±18.8)%和(2.7±13.5)%(P<0.05)。骨移植材料与宿主骨结合维持骨量,高度没有明显统计学意义;一定程度上宽度缩减减少,但并不是完全防止颊腭侧骨吸取。8篇临床对照研究中,对照组和实验组水平向骨吸取分别为2.6~4.5mm和1.1~3.5mm,垂直向骨吸取为0.9~4.2mm和0.6~1.1mm。经过Meta分析后,得出结论为位点保存组相对于对照组在颊舌向宽度增加1.89mm,颊舌侧中部高度分别增加2.07mm和1.18mm,近远中高度分别增加0.48mm和0.24mm。

    Avila-Ortiz等学者在动物实验中,用3种不同方法处理拔牙窝,分为自然愈合组,明胶海绵组和胶原块组,愈合3个月后骨嵴缩减量分别为(0.8±0.3)mm,(0.6±0.1)mm和(0.1±0.1)mm;骨移植材料为新骨的形成提供了支架,从而减少了骨嵴缩减,维持了骨量。除此之外,前两组在切片表面有马鞍形凹陷,而胶原块组为平坦型,说明位点保存对骨边缘也有一定的保存作用,胶原块组的保存效果要优于明胶海绵组。位点保存对于硬组织的保存有明显效果和积极意义。

    除此以外,有学者还进一步对位点保存后拔牙窝组织变化的长期效果进行了比较研究,Mardas等将40余研究进行Meta分析得出,位点保存组和未作处理组在植入时需要做进一步组织增量的概率分别是0~15%与1~100%;位点保存在一定程度上减少了对于组织增量的需要,在负重1年后的成功率上没有明显差异;负重1年后边缘骨水平情况,两组差异为0.039mm,无统计学意义。

    3.2减少二次植骨的几率

    位点保存的主要目的是减少骨组织吸取,但并不意味着其完全不需要二次植骨。2014年1项前瞻性研究显示,在48个位点中(前牙区17个,后牙区31个),种植同期二次植骨分别是82.4%和6.5%;在前牙区至前磨牙区的42个位点中,种植同期仍需要二次植骨占74%。2015年1项关于82篇文献的Meta分析表示位点保存实验组与对照组对比中,骨宽度差值为1.31~1.54mm,骨高度差值为0.91~1.12mm,位点保存组90.1%位点不需要再次植骨,而对照组仅79.2%不需植骨。位点保存在一定程度上减少了种植同期二次植骨的几率,很大程度上保存了种植所需要的骨宽度和骨高度。

    4.位点保存中常用的骨移植材料

    4.1异种骨

    4.1.1源自珊瑚和藻类的骨样基质

    从珊瑚中提取的骨替代品在早期广泛用于骨科和颅颌面外科,因其碳酸钙结构与人类松质骨碳酸钙结构类似,与磷酸的水热交换反应转变为羟基磷灰石(hdroxyapatite,HA)。虽然珊瑚HA与骨矿物质成分基本一样,但实验研究证实其骨引导潜能低于其他种类的骨移植材料,目前已经很少用作引导骨再生(guide bone regeneration,GBR)的骨材料,因其后期并发症的发生率较高。

    天然海藻在大约700℃的高温下经过与磷铵的交换反应转变为含氟羟基磷灰石,形态结构由平行排列的孔组成,平均直径10μm,彼此通过微孔连通。孔的构造不利于血管长入,但细胞可进入孔内,骨沉积在材料表面,海藻源性羟基磷灰石通过酶和细胞的降解缓慢吸取。

    4.1.2动物源性骨基质

    天然骨来源的异种移植材料,已经大量实验和临床研究验证。Bio-Oss是典型的异种骨移植材料,具有良好的生物相容性,为新骨形成提供支架,有良好的骨引导作用。Araújo等在动物实验中,将自然愈合组与胶原块组做对比,6个月后的组织计量分析显示根尖,根中部位的宽度相差不大,而在冠部胶原块组(-12%)的宽度缩减量为自然愈合组(-35%)的1/3,组织切片显示胶原块仅作为骨支架,并没有刺激新骨的生成。Kim等将20颗第一磨牙拔牙窝位点用两种不同方式处理,分别填入Bio-Oss骨粉加明胶海绵和自然愈合;3个月后,高度吸取率分别为5.8%和6.8%(P>0.05),牙槽嵴宽度吸取率为14.3%和20.7%(P<0.05)。异体骨与人骨的无机结构相似,其低吸取率,在一定程度上为新骨提供支架,也维持了骨量。

    4.2自体骨

    自体骨常作为骨增量手术移植物的“金标准”;自体骨移植材料主要来源于髂骨、肋骨、颅骨、磨牙后区、上颌隆突、下颌升支和种植窝制备过程中的剩余骨等。自体骨没有免疫原性,其含有骨干细胞,可释放骨生长因子,刺激局部受区骨细胞形成新骨,具有骨诱导和骨引导的功能,从而体现出良好的成骨特性。

    Araújo等将狗第三,第四前磨牙拔出后,在拔牙窝分别填入异种骨(无机牛骨)与自体骨;3个月后观察到根尖及根中部位宽度变化不明显,在冠方自体骨组骨吸取25%,异种骨为3.6%;通过组织学观察,自体骨与异种骨移植材料残余量分别为1.9%和24.4%。虽然自体骨有更好的生物相容性,骨诱导性和骨引导性,但相对于异种骨,吸取程度更明显,最终的保存量相对较少。

    4.3同种异体骨

    同种异体骨是同一种类的不同基因型的其他个体上获得的骨移植材料,尸体骨是主要来源,经过脱脂、脱矿理后储存备用,其免疫原性已大大降低。Iasella等将24例患者的非磨牙拔牙位点分为2组,保存组在拔牙后充填冻干骨,对照组为在拔牙后与不予任何处理;保存组骨嵴宽度由(9.2±1.2)mm到(8.0±1.4),对照组由(9.1±1.0mm)到(6.4±2.2)mm,两者骨嵴宽度变化相差1.6mm。保存组垂直向骨量增加(1.3±2.0)mm,而对照组减少(0.9±1.6)mm,两者差距2.2mm。组织切片观察保存组骨组织占(65±10)%,而对照组占(54±12)%。且保存组中新生骨占28%,未降解的冻干同种异体骨(freeze-dried bone allograft,FDBA)占到37%。FDBA的低降解率使得种植时期有足够的骨宽度和骨高度。Brownfield等将在拔牙窝植入冻干异体骨与不做处理作对比发现,两组都覆盖可吸取膜,CBCT显示两组之间无明显差异。

    4.4异质骨

    异质骨材料由人工加工合成,其突出优点是合成材料不会发生疾病传播的风险。其中骨陶瓷是较为常见的材料,一种双相性陶瓷骨移植材料,由羟基磷灰石(HA)和β-磷酸钙(β-TCP)组成,HA不可吸取,可以维持空间;β-TCP可吸取,具有骨诱导性,在其吸取的同时逐渐被新生骨替代。

    Mardas等将30人分为骨陶瓷组与脱蛋白矿化牛骨材料组(DBBM),两组均覆盖胶原膜,8个月愈合后,宽度缩减量分别为1.1mm和2.1mm,骨陶瓷的位点保存效果相对较好。但远期效果却有所不同,De等学者将15个骨陶瓷组位点与10个自然愈合组位点进行为期6~74周不等的临床实验,骨陶瓷组种植位点骨质要比DBBM组软,生物材料稀松;骨陶瓷组4个位点因初期稳定性不佳而不能植入合适直径的种植体,自然愈合组2个位点在植入后3个月失败;骨陶瓷组有5个显示没有完全愈合;骨陶瓷组新骨形成较少,且大部分关联组织稀松,编织骨较少。此种材料需要更多的长期的研究数据来验证其可效性。

    5.小结

    拔牙后的牙槽骨由于血供丧失,外科创伤等原因,会有不同程度的骨吸取;在组织愈合过程中,新生骨的速度小于骨吸取速度,常表现为三维空间的缩小,而位点保存技术虽不可能完全阻止骨吸取,但一定程度上减少了骨吸取,维持骨量,宽度上的保存量往往优于高度;为获得更佳的美学效果,对于2个月后无法进行种植或无法获得种植所需位置的病例,可考虑位点保存。由于前牙区骨质的特殊性,位点保存对于前牙美学的修复能力有限,有时需要相关组织或游离牙龈移植,而不是单纯的依靠硬组织扩张。

    位点保存最终存留骨量的多少也取决于方法与使用的材料,目前应用的充填材料种类众多,应把握好适应症,选择正确材料,从而达到良好的美学效果。除了在三维空间上的维持以外,相比于未处理的拔牙窝,位点保存可以在后续的种植中减小GBR的概率。位点保存的利与弊仍旧在探索,目前还没有更清晰明确的指南,其长期稳定性及美学效果也依旧是不确定的,因此仍需更多的高质量的临床对照研究和长时间的追踪研究来求证。

编辑: 陆美凤

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