需要填写关键词

初始黏膜厚度对种植体边缘骨吸取影响的研究进展

2020-3-9 11:03  来源:口腔医学
编辑:罗昕 冯宜 何福明 阅读量:3674

    口腔种植修复已成为修复缺失牙的重要方式之一。种植体颈部边缘骨水平则是评判种植修复远期成功率和维系种植体长期健康的一项重要指标。影响种植体颈部边缘骨吸取(marginal bone loss,MBL)的因素众多,目前仍处于进一步的研究和讨论中。缺牙区的黏膜厚度作为一个可能影响种植体颈部MBL的因素,被研究者所关注。

    本文中,将种植前未曾经历黏膜厚度扩增术或消减术的最初的缺牙区黏膜厚度,称为初始黏膜厚度。关于初始黏膜厚度的讨论和研究热点主要集中在两点:其一,初始黏膜厚度影响种植体颈部早期骨改建,在不同黏膜厚度的区域种植,植体表现出不同的MBL;其二,初始黏膜厚度对临床种植操作的参考意义:尝试增厚种植区域黏膜厚度以达到减少种植体MBL的目的和根据初始黏膜厚度调节种植体深度以达到避免植体表面早期暴露的目的。本文就种植区初始黏膜厚度及上述两点的相关研究进展进行综述。

    1.种植体生物学宽度(biologic width,BW)和黏膜厚度

    BW一词是1962年由Cohon根据Gergiuao等的研究提出的,通常将天然牙龈沟底与牙槽嵴顶之间的距离称为BW。BW包括结合上皮(约0.96mm)和牙槽嵴顶以上的牙龈结缔组织(约1.07mm),共约2mm,这一数值基本恒定。在增龄变化和组织病变的情况下,上皮附着可向根方迁移,牙槽嵴顶亦随之降低,以维持天然牙BW恒定。与天然牙类似,种植体周围也存在由上皮组织和结缔组织形成的种植体BW。

    尽管不同研究得出的种植牙BW的数值存在差异,但3~4mm的种植体BW是一个相对得到认可的结论,它包括1.5~2.0mm的上皮附着和1.0~1.5mm的结缔组织附着。理想的种植修复要求种植体-软组织界面形成紧密的上皮“袖口”,形成一个功能性封闭的生物屏障。1996年,Berglundh和Lindhe在5只比格犬口腔内植入30颗种植体进行对比实验,观察黏膜厚度对种植体BW形成的影响。种植二期时,实验组将植体周围黏膜厚度削减至约2mm,对照组黏膜厚度不变。6个月后,发现实验组和对照组的种植体的BW数值趋于相同,实验组中种植体颈部有斜行骨吸取。

    实验结果提示种植体BW是一相对稳定的数值,同时,推测种植区域黏膜厚度影响种植体BW的形成,当黏膜厚度不足时(≤2mm),种植体颈部会发生代偿性骨吸取以形成足够的功能性屏障即BW。目前大多数研究均认同平台转移种植体可减少种植体周围骨吸取。在探索平台转移种植体与种植体MBL相关性的众多临床研究中发现,当初始黏膜厚度过薄(≤2mm)时,无论种植体是否平台转移,种植体周围必然存在明显的颈部骨吸取。

    在Linkevicius的临床对比研究中,将80颗同一类型的平台转移种植体齐牙槽嵴顶种植于不同黏膜厚度的缺牙区,修复1年后,薄黏膜(≤2mm)区域种植体颈部MBL明显多于厚黏膜区(>2mm)(1.17mmvs.0.21mm)。结果显示若初始黏膜厚度较薄,种植体颈部会发生骨吸取以形成软组织功能性屏障即BW,平台转移的种植体也无法减少MBL。这个结果与他2010年的另一项研究结果一致。Linkevicius教授在2015年发表的一项研究中,也证实在初始牙龈厚度过薄(≤2mm)的情况下,无论是平台转移还是激光表面处理的种植体均没有保存种植体边缘骨的显著优势,修复1年后种植体颈部MBL均大于1mm。

    上述结果论证了种植区黏膜厚度影响种植体BW的形成,黏膜厚度较薄(小于2mm)时,种植体周围骨会吸取改建来维持种植体BW。由此推断种植区黏膜厚度存在一个阈值,这个阈值至少是大于2mm,是允许形成稳定种植体BW的条件之一,也是预防种植体因重建生物学宽度而造成早期MBL的最小值。

    2.初始黏膜厚度和植体MBL

    关于初始黏膜厚度对植体MBL的影响,大量的临床研究和系统综述已经报告:在初始黏膜较厚(>2mm)的区域种植,种植体MBL较少,修复1年后,观察到小于或接近0.5mm的骨吸取。在回顾性研究方面,Nóvoa等、Galindo-Moreno等和Vervaeke等等证实,种植体植入时,愈合基台越高,后期MBL越少。特别指出,种植中是根据初始黏膜厚度选择相匹配高度的愈合基台。

    Vervaeke等对79名无牙牙合患者进行同类型骨水平植体的植入和覆盖义齿修复,早期负载,根据黏膜厚度选择基台,基台高度分类:<2mm,2mm,3mm,>4mm。负载1~2年后影像学检查种植体周围骨水平变化:对照组(>4mm)的骨水平变化为0,<2mm、2mm和3mm组的骨丢失分别为1.23mm、1.03mm和0.41mm。所有实验组与对照组之间均存在统计学上的显著差异。研究结果提示:黏膜厚度不足的种植部位,种植体周围会出现更多的种植体颈部MBL。在这之后,多个临床对照实验结果也验证了上述结论。

    VanEekeren在2016年发表的一项前瞻性随机临床研究,33个患者在相同种植深度水平(齐牙槽嵴顶水平),种植同一类型的种植体(不带有平台转移的骨水平种植体),负载1年后,初始黏膜厚度大于2mm种植区域,其种植体MBL明显少于初始黏膜较薄的区域。Puisys、Linkevicius和Bhat等曾在2015年也发表了类似的临床对照实验,均得到了相同结论:种植修复一年后,初始黏膜厚度较厚(>2mm)的种植区能保留更多的种植体边缘骨,观察到小于或接近0.5mm的骨吸取;而薄黏膜区域(≤2mm)则可出现大于或接近1mm的骨吸取改变。

    此外,在一篇关于软组织生物型对植体边缘骨改变影响的综述和Meta分析中也证实:先前的观察结果表明在种植体建立BW时至少需要有大于2mm厚度的软组织,在初始黏膜较厚(>2mm)区域植入的种植体,在短期内,具有较少的影像学上可见的MBL。

    3.黏膜厚度对临床种植的参考意义

    3.1增加初始黏膜厚度和植体MBL

    基于之前的研究结果的提示,认为较厚的黏膜(>2mm)能保留更多种植体颈部骨组织,很多研究开始尝试增加初始黏膜厚度,探索减少植体MBL的方法。Puisys和Linkevicius等在2015年运用相似的实验方法进行了临床对照研究。根据种植区域初始黏膜厚度分为三组:薄组(初始黏膜厚度≤2mm)、黏膜增厚组(薄黏膜通过同种异体膜种植同期增厚)、厚黏膜组(初始厚度>2mm)。

    通过影像学检查对比种植体周围骨水平,负载1年后,增厚组和天然厚组的骨吸取改变相近(<0.5mm),无统计学差异,薄黏膜组的骨吸取相对较大(>1mm)。试验结果证实通过同种异体膜在种植同期增厚黏膜厚度,可降低骨水平种植体MBL,且其保留种植体边缘骨的能力与天然厚黏膜区域无明显差异。由此推测,根据初始黏膜厚度,选择性通过同种异体膜在种植同期增厚较薄的初始黏膜,是降低种植体边缘骨吸取一种可行的方法。

    除尝试运用生物膜改变初始黏膜厚度外,有研究尝试软组织移植和运用其他特殊材料,例如猪单层胶原基质(porcine monolayer collagen matrix,MCM)、脱细胞真皮基质膜(acellular dermal matrix membrane,ADM)等。这些尝试均取得增加黏膜厚度的效果。此外,并不是所有材料都适合增加黏膜厚度,Hehn的一项双盲随机对照实验结果提示,富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)不能被推荐用于增厚种植区黏膜,也无法减少初始黏膜厚度过薄区种植体周围的骨吸取。

    3.2参考初始黏膜厚度改变

    种植深度种植体的植入深度作为一个影响种植体MBL的因素,最初,学者更多关注种植体—基台微间隙在骨内的深度与MBL的相互关系。但在这些研究中也发现初始黏膜厚度与种植深度的相关联系也影响植体MBL。2009年,在Linkevicius和他的同事的一项前瞻性对照研究中发现,在初始黏膜厚度不足(≤2mm)的情况下,即使是将种植体颈部放置在牙槽嵴顶上2mm种植(对照组是齐牙槽嵴顶种植),也无法防止种植体颈部MBL。负载一年后,可观察到高达1.45mm的MBL。此结果提示,当软组织过薄(≤2mm)时,单纯依靠调节种植深度并不能避免种植体颈部MBL。

    Vervaeke等、Linkevicius等得出结论,黏膜组织厚度是影响种植体颈部早期边缘骨吸取的一个非常重要的因素,在薄黏膜(≤2mm)区域种植,重建种植体BW过程中会发生骨代偿性吸取,增加了基台甚至是种植体表面早期暴露风险。Nóvoa等提出,在薄黏膜区域种植(≤2mm),建议将植体深度放置在牙槽嵴顶下的位置。虽然黏膜厚度过薄(≤2mm)导致的早期牙槽嵴顶骨吸取是无法避免,但因为增加了种植深度,预留了骨吸取的空间,使骨吸取水平不至于低于种植体颈部平面,从而避免了植体表面早期暴露的风险。种植体颈部粗糙面的暴露更容易导致局部菌斑堆积,增加种植体周病变和软组织退缩的风险。

    Vervaeke等在最近发表的一项临床前瞻性研究中论证了上述的观点和临床建议。研究人员在初始黏膜厚度不足(≤2mm)的种植区,通过预测种植体BW的建立,调整种植体的垂直位置(牙槽嵴顶下种植),成功地避免了因骨吸取所造成的种植体表面早期暴露。该实验中,是以种植体颈部作为影像学的参考基线,修复1年后,骨下种植的实验组相对于齐牙槽嵴顶种植的对照组,表现出更靠近种植体颈部的骨水平(0.03mm vs.0.77mm)。在这项研究中,选择的是平台转移的锥形链接种植体,研究的结果是否适用于所有的植体系统仍需要进一步研究。

    在一份随访9年的种植体颈部骨吸取原因的多元分析中,Vervaeke得出结论,初始的黏膜厚度是预测在种植体早期(1年随访内)颈部边缘骨吸取的重要参考因素。种植设参考黏膜厚度信息,预判骨吸取水平,合理计划种植深度,避免早期植体表面暴露,需要更多的临床对照实验予以验证。

    4.小结

    初始黏膜厚度对植体MBL的影响,大多数研究得出了积极的结果:初始黏膜厚度较厚(>2mm)的种植区能保留更多的种植体颈部骨组织。尽管如此,种植体的颈部骨吸取应是环状骨吸取,但目前的研究中主要集中在植体的近中和远中进行影像学评估时,缺乏三维骨吸取的具体数据。

    值得肯定的是,黏膜厚度作为一个重要信息,在种植方案设计时应受到更多的关注和思考。从目前的研究结果看,无论是增加黏膜厚度以达到减少植体MBL,还是参考初始黏膜厚度调节种植深度避免种植体表面早期暴露,均能取得一定的理想效果。根据黏膜厚度引导种植临床操作,需要进一步明确黏膜厚度和植体MBL的相互关系和机制,通过更多高质量的临床对照实验研究证明其疗效和远期成功率。

编辑: 陆美凤

网友评论

XML 地图 | Sitemap 地图